《骨与关节感染2》ppt课件.ppt

骨科预防性抗生素用药原则 选好品种 骨组织内浓度高 针对最可菌群 副作用小 广谱/杀菌剂/耐药菌少 根据手术类型 剂量充分 开放性创伤 早期用药（3小时内） 麻醉诱导期给药/追加用药 短期应用 清洁手术不超过3天 骨与关节结核 继发于内脏结核 血源性播散 儿童青少年多见 脊柱＞髋膝＞其它关节 人型结核杆菌90% 骨与关节结核 全身应用抗结核药物为基础 综合治疗措施 局部制动 脓肿穿刺 局部注射抗结核药物 手术治疗 骨与关节结核 手术时机 抗结核治疗2—3周 手术方式 清创 固定 融合 手术不能替代抗结核药物治疗 抗结核药物治疗 一线药物 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 二线药物 左氧氟沙星 丁胺卡那 抗结核药物的应用原则 长期 足量 联合 督导用药 WHO推荐方案 2个月强化期 异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇 4—8个月巩固期 异烟肼+利福平+乙胺丁醇 抗结核药物的应用原则 联合用药的优势 减少细菌耐药 降低药物毒副作用 化疗疗程 推荐为9个月 重症可达18个月 注意监测毒副作用 常用的抗结核药物 药物 药物特点 常用剂量 最大剂量 异烟肼 快速增殖结核杆菌 杀菌剂 5mg/kg/d 300mg/d 利福平 快/慢速增殖结核杆菌 杀菌剂 10mg/kg/d 600mg/d 吡嗪酰胺 细胞内结核 15—30mg/kg/d 2g/d 乙胺丁醇 抑制细菌繁殖 15—25mg/kg/d 链霉素 快速增殖结核杆菌 杀菌剂 15mg/kg/d 1g/d 病例2 女 77岁 OATKA+韧带重建术后 皮肤坏死 伤口裂开 假体外露 多重耐药葡萄球菌感染 第一步 去除假体 切除韧带 含抗生素Spacer 腓肠肌瓣覆盖 伸膝装置完好 第二步 抗生素治疗6个月 第三步 铰链式假体翻修 1年后活动0—1000 病例4 男 50岁 左肱骨干开放粉碎骨折 创面污染严重 不宜内固定外固定 病例7 男 21岁 右肱内颈骨折术后3疼痛 局部发热红肿 关节活动受限右肱骨颈骨折术后3周 平片显示假体松动 造影提示窦道形成累及关节腔 半年后肱骨头坏死 肩关节活动受限 取出假体 克氏针固定 局部灌洗2周 感染控制 术后感染可疑者 准确率98% 111ln标记白细胞扫描 假体周围影像 不增 增高 99mTc含硫胶体扫描 与111ln影像 与1111ln影像不一致 非感染 感染 治疗目的 消除感染 最大程度地恢复和保留关节功能 治疗方法 单纯应用抗生素 早期清创 保留假体 Ⅰ期用含抗生素骨水泥假体再植 Ⅱ期或Ⅲ期应用或不用骨水泥假体再植 永久性假体取出 截肢术 一、单纯用抗生素 基本无效 失败率＞50% 一般不用 个别报道诺氟沙星 利福平 治疗术后感染 成功率70% 二、早期清创 保留假体 用抗生素 Garvin指征 病史短 3—4周 穿刺液培养为G+菌 对抗生素敏感 无假体松动的临床及X线表现 手术区无太多的疤痕组织 Goulet指征 病人拒绝再手术 不能耐受复杂手术 致病菌对多种抗生素敏感 关节置换术后2个月内 治疗19例 平均随访4年 12例成功 Gustilo与Tsukayama治疗35例 74%成功 抗生素使用时间 静脉应用4—6周 此后口服90天 抗生素使用时间 静脉应用4—6周 此后口服90天 三、清创Ⅰ期假体再植 彻底清除关节内所有异物 包括 假体 骨水泥 碎片 坏死组织 病变滑膜组织 直至周围组织为健康组织 再植入含抗生素的骨水泥假体 骨水泥中加妥布霉素 万古霉素或庆大霉素 欧洲较普遍 Hanssen等报道 含抗生素骨水泥Ⅰ期再植 成功率83% 不含抗生素骨水泥 成功率60% Raut报道 用含抗生素骨水泥假期体 成功率84—86% 用不含抗生素骨水泥 术后感染率很高 缺点 不能根据术中细菌培养 选用敏感抗生素的骨水泥 禁忌： G-菌感染 持续溢脓的报道 脓毒血症