帕金森病人的麻醉处理——gxhppt课件.ppt

* * 麻醉选择 对帕金森病人任何麻醉技术都无绝对禁忌，由于震颤和痴呆，局麻或区域麻醉如不复合全麻往往不行。 此类患者常伴有吞咽困难致口咽存留分泌物；又因胸壁肌强直和呼吸动作减小可引起限制性通气障碍，因此，选用气管内插管全麻为宜。 * * 谢谢 1  帕金森病的麻醉 葛湘晗 * * 概述 目前关于《帕金森病患者手术的麻醉处理》比较少见，在国内报道极少。为此在此作简明扼要介绍：??1997年国家“九五”攻关项目：有关PD流行病学调查结果显示，55岁以上国内PD患病率为1．02％??随着我国人口的老龄化，需要接受手术的帕金森患者越来越多。国内有关PD患者手术麻醉的专题报道很少。??如何合理选用麻醉及麻醉药物，确保患者麻醉安全，使PD患者顺利度过围术期是我们麻醉医生面临的严峻挑战 * * 概念 帕金森病(PD)又称震颤麻痹，是一种常见的锥体外系疾病，多发生在中老年。 ?发病机制：???帕金森病是以黑质纹状体通路为主的变性疾病。?? ? ? ? 多巴胺为纹状体抑制性神经递质，而乙酰胆碱的作用则相反，即属纹状体的兴奋性神经递质。正常情况二者在纹状体中起主导作用并处于动态平衡。?? ? ? ? 帕金森病是由于多巴胺递质的丧失，对纹状体失去抑制作用，乙酰胆碱兴奋性相对增强，使这一对神经递质处于失衡状态。 * * PD主要症状包括:静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、植物神经功能障碍等。 * * 临床表现 症状严重者﹡ 限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛﹡自主神经功能障碍— 呼吸道分泌物增多﹡ 体位性低血压 * * 治疗思路: 恢复黑质-纹状体通路中多巴胺能神经递质，降低过高的胆碱能神经活性，维持多巴胺能和胆碱能神经系统的平衡。 * * 用药 多巴胺前体补充剂(左旋多巴L-DOPA及复方左旋多巴如美多巴) 抗胆碱药(如安坦) 促进多巴胺在神经末稍释放的药物(金刚烷胺) 多巴胺受体激动剂(如溴隐亭、培高利特) 单胺氧化酶B抑制剂(司来吉兰) 儿茶酚-邻-甲基转移酶抑制剂(托卡朋)及其他抗氧化药和细胞保护剂等。 * * 术前评估 ?? ? ? ? 要对患者的病情及术前所用的抗PD药物有一定的了解?? ? ? ? 常合并其他重要脏器病变，术前除了详细询问病史、体格检查、术前检查外，还需注意患者呼吸系统、心血管系统及自主神经系统等的功能改变? ?其中呼吸、循环系统病变较为常见 * * 　术前评估--呼吸系统 　 PD因呼吸肌强直、运动迟缓或自主运动不协调造成呼吸功能受损，表现为咽肌功能障碍、吞咽困难、多涎。 患者常有分泌物滞留、肺不张、误吸、呼吸系统感染，吸入性肺炎是这类患者最常见的死因。1 /3患者有阻塞性通气功能障碍。 脑炎后PD有可能发生睡眠呼吸暂停。与L-DO-PA的使用可能有关，停药后症状有所缓解。 其他重要的并发症包括拔管后喉肌痉挛和术后呼吸衰竭。此外由于老年患者本身易合并有慢性阻塞性肺部疾患，因此应重视围术期胸片、肺功能检查及动脉血气分析。 * * 术前评估--心血管系统 最常见问题为直立性低血压,也有心律失常 及高血压的发生。 发生的主要原因：（1）交感神经末梢去甲肾上腺素能神经元的丢失? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???（2）药物的作用如L—DOPA，主要通过类似于a一甲基一DOPA的中枢机制引起或加重低血压；多巴胺受体激动剂如溴隐亭、麦角乙脲可通过外周血管扩张作用引起低血压（3）抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压。 * * 胃肠道功能 　胃肠功能紊乱是PD患者最常见的自主神经功能障碍。多涎常是疾病的后期表现,但也可能是因为运动不能造成的吞咽能力下降,而非自主功能的障碍。食道、胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、食道痉挛及胃-食管返流等。便秘和轻度体质量降低也很常见。抗毒蕈碱药增加唾液黏度,可进一步影响到吞咽功能。 * * 植物神经系统 迷走神经背核损害造成植物神经功能紊乱，这也可能是抗PD药物或其他药物的副作用。患者常主诉有多涎、尿频、尿急；有些患者心血管调控和体温调节功能受损；面部油脂分泌旺盛也较多见。（脂溢性皮炎）。自主神经功能障碍的原因是可能是疾病、高龄、用药或这些因素的共同作用。 * * 帕金森治疗药物在围术期的使用 有人认为：PD症状控制满意者围术期一般不停治疗药物,最后一次用药应尽可能接近麻醉手术的开始(麻醉前20 min) 。有时患者会自行服用额外的L-DOPA,故术前一定要明确患者真正服用量。L-DOP