外科病案讨论课件.pptVIP

三个环节 各脏器功能的监测和支持 营养支持 预防感染 各脏器功能的监测和支持（一） 大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。 人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。 各脏器功能的监测和支持（二） 维护重要脏器功能，减少脏器并发症是多发伤救治成功的保证。 肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免的。 各脏器功能的监测和支持（三） 脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注压=平均动脉压—颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。 早期可应用甲基强的松龙10～30mg/kg.d，亚低温33～34℃，冬眠疗法可降低氧耗，应用地塞米松20～40mg/d。 营养支持（一） 这是多发伤中后期治疗的重点。 有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及肠源性感染。 营养支持（二） 同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。 所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将TPN逐步过渡到EN。 胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。 营养支持（三） 但是受伤的应激状态不要急于进食。一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。 预防感染 原因 创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。 预防感染 措施 应积极利用现代检查手段（B超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。 在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素和某些有害物质 。 谢谢大家！ 伤后60分钟是决定伤员生死的关键时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢救的“黄金时间”。必须把主要精力、复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可不做的检查上。 若伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，不要耽搁，如气管插管、人工呼吸做头颅螺旋CT，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。 特殊检查——X线检查： 对颅脑骨折、血气胸、 心包填塞、气腹等诊 断有帮助。 特殊检查——B超 对诊断胸腹腔积气积液 （含心包积液）及肝、 脾、肾的形态变化有 意义。 特殊检查——CT、MRI 对颅脑伤、脊髓伤、 肝、脾、胰伤等 的判定有帮助 特殊检查——血管造影 对明确腹 内实质性 脏器伤有 诊断价值 容易漏诊的几种情况 昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情； 老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符； 合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。 早期容易忽略的并发症 长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征； 挤压伤后的急性肾功能衰竭； 严重肿胀引起的筋膜间隙综合征； 颅脑伤后的脑疝； 心脏外伤后的心包填塞。 救治: 急救 抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。影响救治成功的因素有： 1）受伤的部位及严重程度，伤情越重，成功率越低，特别是有“三腔”脏器严重损伤者； 伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低； 多个脏器或系统同时受累者。 2）抢救措施实施早晚，越早措施越完善成功率越大。远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。 3）心脏停跳的时间越长，效果越差。 标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量，随停跳时间的延长而减少.停止2min，标准的CPR后，脑血流量占正常者的50%，3min为17%~21%