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放射治疗导致心脏并发症研究进展 　　【摘要】 随着癌症治疗的改进， 癌症患者的生存期也随之延长。因此， 癌症治疗所致的并发症也日益显著。本文将介绍目前所知胸部放疗对心血管系统的副作用， 并对其病理改变、影响其发病及预后的危险因素、发病机制及防治进行论述。胸部放疗导致的心脏损伤多种多样， 包括冠状动脉粥样硬化、心包炎、心肌病及心脏瓣膜疾病等。研究表明放疗所致心脏损伤与放射剂量、受照射心脏的范围、患者年龄以及放射技术等因素相关。随着一些新技术应用于胸部放射治疗中， 使其所致心血管疾病的发病率随之降低。然而， 放射性心脏损伤的发病机制及其防治仍有待进一步研究。 　　【关键词】 胸部放疗；心脏损伤；影响因素；发病机制；防治 　　近50年来， 放射治疗（RT）已经成为多种癌症的基础治疗方法之一。随着癌症治疗技术的改进， 放化疗结合可以改善癌症患者的预后。然而， 随着癌症患者生存期的延长， 治疗相关的不良反应也日趋明显。胸部放疗后所致的心脏毒性是较为严重的并发症。而且， 受照射的心脏范围越大， 其心脏副作用越明显[1]。 　　放疗相关心脏毒性的危险因素包括总剂量高于30 Gy、单次剂量超过2 Gy、心脏照射体积、年纪轻、照射时间长以及同期进行化疗。除此之外， 患者本身的因素也可加重放疗相关心脏毒性， 例如高血压、糖尿病和原发心脏病等[2]。 　　心脏毒性通常是在放疗之后数年出现。像患有霍奇金淋巴瘤这种有可能治愈的癌症患者， 常出现较明显的放射性心脏毒性。由于极佳的预后以及接受治疗时年纪轻， 这些患者极有可能出现放疗相关心脏损伤。 　　本文将对影响放疗所致心脏损伤发病及预后的危险因素进行总结和归纳。重点研究放射性心脏毒性的病理学改变、检测方法、发病机制及防治。 　　1 病理改变 　　胸部放疗后， 包括心包、心肌、心脏瓣膜以及冠状动脉等均存在损伤的风险。 　　1. 1 放疗所致的心包变性是由于心肌纤维过度增厚所致。心脏微脉管系统损伤， 使毛细血管的通透性增加， 产生过多的富含蛋白质的心包积液。急性心包炎通常是在心脏照射后的数周内出现[3]， 患者可表现为胸痛、发热， 心动过速和心电图异常等。患者的症状通常较轻微， 仅应用非甾体类抗炎药治疗即可。而少数患者会出现慢性心包炎， 在心脏照射10年之后才出现较明显的临床症状。患者诊断为心包填塞， 必须进行心脏穿刺术。 　　1. 2 放射性心肌损伤表现为弥漫性、非特异性的间质纤维化。左心室前壁最易受损。心肌的广泛纤维化使心脏的顺应性减低， 导致心脏舒张功能不全。与此同时， 心肌纤维化破坏心脏传导系统， 导致心律失常。放疗后心肌损伤通常无明显症状。在绝大多数情况下， 放疗所致心肌损伤是在患者接受心脏放疗10年后的常规随访中发现的。 　　1. 3 放疗所致的冠状动脉粥样硬化（CVD）的发病机制与自发的冠状动脉粥样硬化无异。在形态学上， 均是由于纤维组织增生以及类脂质物质等沉积于血管内膜形成斑块， 最终形成血栓。与自发的冠状动脉粥样硬化相比， 放疗导致的动脉粥样硬化更易发生于左侧主冠状动脉。 　　1. 4 放疗导致的心脏瓣膜病变， 包括纤维化和钙化。然而， 因为心脏瓣膜无血管， 故放射性瓣膜病并不属于微脉管系统损伤的范畴。研究表明， 左侧瓣膜较右侧瓣膜更易受损。但其机制尚不明确。 　　放疗技术的进步， 可以使放疗后心包及心肌损伤有所减少， 从而导致放射性CVD是目前最常见的放疗所致的心脏并发症。与放疗所致其他心脏毒性相同， CVD通常在放射治疗10年后出现[3]。对于放射性CVD的治疗， 可采用药物治疗、介入治疗以及手术治疗。但对于放射性CVD患者， 其手术治疗存在较大的风险。 　　2 危险因素 　　目前， Framinglam和Reynolds风险模型已被应用于放疗所致心脏毒性的风险研究。已有研究对霍奇金淋巴瘤患者放射性心脏损伤的临床危险因素进行了评估。大多数情况下， 年龄的增长、高血压、高胆固醇血症、吸烟史、糖尿病病史和既往自发CVD病史等因素均可增加放射性心脏损伤的发生几率。 　　Myrehaug等人， 对霍奇金淋巴瘤患者进行研究， 表明已患有心脏病的患者更易出现放射性心脏损伤。此研究还表明， 已患有心脏病的患者中， 放疗联合含阿霉素方案化疗与单纯应用含阿霉素方案化疗相比， 其放射性心脏损伤的发生率高20%[4]。 　　Paszat等人， 对200000名患有低恶性度乳腺癌患者进行研究， 调查其年龄与放疗后心肌梗塞发生率的关系。作者证明， 年龄 　　对于CVD检测方法的精确度及无创性的要求越来越高， 导致了新的CT技术和核磁共振成像血管造影技术的开发， 以及随后的冠状动脉钙化（CAC）分数检测技术的产生。冠状动脉钙化分数的检测为无创性检测方法， 并且被证明与冠状动脉