白蛋白预充在高龄顽固性血透相关性低血压患者中应用.docVIP

白蛋白预充在高龄顽固性血透相关性低血压患者中应用 　　[关键词]白蛋白预充；透析；低血压 　　中图分类号：R459.5文献标识码：B文章编号：1009_816X（2013）03_0239_02 　　doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.03.28因各种原因行透析的老年患者，透析中出现低血压较为突出，而低血压可使透析治疗不能顺利进行，影响患者透析的充分性。对于顽固性低血压，目前并无特效的处理办法，本院试用白蛋白预充纠正1例顽固性低血压患者，效果良好，具体情况如下。 　　1资料和方法 　　1.1一般资料：患者，男，93岁，离休干部，入院诊断：1）慢性肾炎综合征、慢性肾脏病5期、肾性贫血；2）冠状动脉粥样硬化性心脏病、DDD起搏器植入术后、心功能Ⅱ级；3）严重营养不良；4）高血压病3级；5）慢性阻塞性肺病；6）腰椎压缩性骨折；7）多发性腔隙性脑梗死。患者维持性血液透析3年，右颈内留置长期透析导管，血液透析（HD）3h，TIW。近1个月来反复发生低血压，实验室检查：脑钠肽（BNP）130pg/ml；白蛋白28.62g/L，Hb72g/L，RBC2.02×1012/L。低血压基本发生于透析开始15分钟以内，有时伴有胸闷，排除低血糖、心力衰竭。予50%GS40mliv或NS100_300快速滴入，低血压可轻度改善，予调钠、低温、不引血直接接AV端效果均欠佳。更换不同厂家和不同型号的透析器（费森尤斯F7HPS、F5HPS、Polyflux14L、贝朗公司Lops15），透析前地塞米松预防性使用也不能防止低血压的发生。2012年1月30日～2013年1月1日患者在透析前30分钟出现低血压、胸闷、腹部不适等透析反应合计39次。处理及用药情况见表1。表12012年1月30日至2013年1月1日39次低血压处理及用药情况 　　用药情况 　　（按用顺序排列）③③⑤③④③③③④①①③①②①③②①①③②③①③②②使用频次22121141112112注：①地塞米松5mg；②NS100ml快速滴入；③50%GS40ml；④50%GS20ml+10%Nacl10ml，iv.；⑤多巴胺应用；⑥5%白蛋白250ml预充。框中按用药顺序排列，后面所用药物都为前面所用药物症状无明显改善的情况下，追加使用。2013年1月2日至2013年1月18日连续7次透析，应用Lops15透析器，透析开始后的前30分钟均出现症状。2013年1月20日第8次血液透析，开始使用白蛋白预充后上机，近期连续10次（2013年1月2日至2013年1月25日）透析用药情况见表2。 　　1.2方法：血透机：贝朗Dialog+透析机；透析器：贝朗公司Lops15（聚砜膜透析器）；管路：马兰西亚SHM_HBTL_01管路。脱水量：0～500ml。予5%白蛋白250ml预充，方法如下：先用生理盐水预充自检，通过后，将预充管路上的输液器插入5%白蛋白250ml瓶中，将白蛋白充满整个管路机及透析器（管路+透析器的容量约为250ml），夹毕AV夹子，将白蛋白在管路中停留10～15分钟，上机直接接AV端，100ml/min，逐渐增加血流量。 　　2结果 　　使用白蛋白预充后，该患者透析开始15分钟内血压平稳，在剩余的透析时间中，每小时监测平均动脉压下降100mmHg。无低血压、胸闷等反应。 　　3讨论 　　低血压是血液透析常见的并发症之一，是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下，伴或不伴低血压的症状[1]。国外报道其发生率高达20%～30%，国内有人报道其发生率高达53.7%[2]。 　　透析中低血压发生的原因可有以下几种：1）超滤过快，有效血容量减少。2、自主神经病变，尿毒症患者常有自主神经功能不全，使心血管系统对透析引起的循环血浆量减少不能适当地发生反应。在老年及糖尿病患者中尤为突出。3）贫血及心脏病变，由于水钠潴留、高血压、贫血及尿毒症作用，透析患者常存在不同程度的左室肥厚及收缩或舒张功能不全。当血容量减少或外周阻力下降时，心室肥厚和心功能不全参与了透析中低血压的发生。心包积液使心脏灌注及排出量降低，也容易诱发透析中低血压。4）透析液原因，使用低于血浆钠浓度的透析液，会导致血浆渗透压明显降低，血管再充盈障碍，有效循环血容量减少，引起血压下降[3]。5）透析中大量进餐，因大量进食可以引起内脏血管扩张而使得血流重新分布，最终导致有效血容量下降。6）透析膜生物不相容，导致非特异膜反应，引起补体激活产生一系列具有扩血管活性的细胞因子而降低血压。 　　患者在更换不同类型透析器（费森尤斯F7HPS、F5HPS、Polyflux14L、贝朗公司Lops15），透析开始10～15分钟均易反复出现低血压，并有胸闷等伴随症状，分析患