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第二十八章 抗心绞痛药 安徽医科大学药理学教研室 冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状，为冠状动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺血所致疼痛。 分型： 稳定型心绞痛（劳累或情绪激动） 不稳定型心绞痛（不定时的频繁发作） 变异型心绞痛（冠状动脉痉挛） 心绞痛 影响心肌供氧及耗氧的因素 心肌供氧： 冠脉血流量 冠脉灌注压 侧支循环 心肌耗氧: 心肌收縮力，心率 心室壁张力(与室内压和容积呈正比) 通过药物恢复心肌的供氧和需氧之间失衡 增加氧供：舒张冠脉、促进侧支循环、解 除冠脉痉挛而增加血流量。 降低氧需：减慢心率、减弱心肌收縮力、降低室壁肌张力、扩张血管降低前、后负荷 硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛 ） 单硝酸异山梨酯 硝酸甘油（多元酯）Nitroglycerin 1. 舒张血管，减少心肌耗氧量（↓氧需） 容量血管 阻力血管 扩张静脉，减少回心血量 ↓LVEDP，减小LVEDV、降低心室壁肌张力 较大剂量扩张小动脉，降低后负荷。 ——减轻心脏的前、后负荷，减少心肌耗氧量，↓氧需。 药理作用： 2. 舒张冠状血管，增加缺血区血流量 选择性舒张较大的心外膜输送血管，解除冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量 促进侧支循环开放，迫使血流从输送血管经侧支循环进入缺血区，改善缺血区血流量 硝酸甘油 非缺血区 缺血区 心肌局部缺血时 给硝酸甘油后 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 3. 使冠脉血流重新分配，增加心内膜下缺血区血流量 扩张静脉，减少回心血量 ↓LVEDP，↓ LVEDV， 心室壁肌张力降低 降低心室内压对心内膜下层血管压迫，使血流从心外膜流入心内膜下层，增加缺血区血流量。 硝酸甘油 冠脉 ++ + 正常区 心外膜 心内膜 心内膜下血管丛 小动脉 心肌缺血时供血情况 4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 。 5.抑制血小板聚集 药理作用： 作用机制 NG在血管平滑肌及内皮细胞，经谷胱甘肽转移酶催化 产生NO， NO激活GC，增加胞内cGMP含量， 激活依cGMP的蛋白激酶， CGRP 降低胞内Ca2+，肌球蛋白轻链 去磷酸化，平滑肌松弛. KATP开放 直接心脏保护作用 扩张血管 PGs 降钙素基因相关肽 ++ + 血管平滑肌舒缩的调节及硝酸酯类和钙通道 阻滞药作用机制示意图 Ca2+ Ca2+ 通道 细胞内Ca2+ 钙调蛋白 Ca2+-钙调蛋白复合物 MLCK MLCK* + + MLC MLC-PO4 肌动蛋白 平滑肌收缩 - Ca2+ 通道阻滞药 ATP cAMP MLCK-(PO4)2 硝酸酯类、亚硝酸酯类 、 血管内皮细胞 NO β2 –R激动剂 谷胱甘肽转移酶 ++ 鸟苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶* 活化 GTP cGMP GMP PDE 细胞内Ca2+释放、细胞外Ca2+内流 细胞内Ca2+减少 MLC 血管平滑肌舒张 ++ _+ 临床应用 各类心绞痛（稳定型、变异型及不稳定型心绞痛） 急性心肌梗死，宜早、小量及短时静脉注射。 CHF，常与肼屈嗪合用 不良反应 1. 血管舒张反应所继发：搏动性头痛，皮肤潮红，体位性低血压，晕厥，心率加快，颅内压升高。剂量过大加重心绞痛症状。 2. 高铁血红蛋白症或发绀 3. 耐受性——与SH消耗有关： 间歇疗法、不用药的时间大于8小时 补充含SH化合物，如N－乙酰半胱氨酸等 β受体阻断药的抗心绞痛作用 1. 降低心肌耗氧量：阻断β-受体，使心率减慢及心肌收缩力减弱。 2. 改善缺血区的供血、供氧：HR减慢、舒张期延长，有利于冠脉灌注，血液从外膜流向内膜缺血区。降低耗氧，非缺血区血管阻力增加，血流流向缺血区增加供血。 β受体阻断药的抗心绞痛作用 3. 改善心肌