创伤急救学教学资料第四章创伤后并发症课件.ppt

脂肪栓塞综合征 概 述 脂肪栓塞综合征是指人体严重创伤骨折或骨科手术后，骨髓腔内游离脂肪滴进入血液循环，在肺血管床内形成栓塞，引起一系列呼吸、循环系统的改变。 病变以肺部为主，表现为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症为主要特征的一组综合征。 病 因 脂肪栓塞综合征常发生于骨创伤及骨手术病人（占FES总病例的90%以上），但也继发于机体及其它脂肪组织的创伤，甚至与创伤无关（约5%），有关病因如下。 1、骨折 主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折，尤以股骨、胫骨或骨盆骨折。 由于高能量损伤引起、同时伴有低血容量休克的多发性骨折发生率最高。 开放性骨折后的脂肪栓塞综合征发生率远比闭合性骨折为低。 据报道，长骨骨折后，FES发病率为0.5％－2.0％，在多发性骨折或骨盆骨折中为5％－10％。 本组25 例在创伤后继发FES，男性22 例，女性3 例；年龄16 ～ 55 岁，平均( 32． 85 ± 12． 15) 岁，其中≤35 岁17 例，＞ 35 岁8 例。分布人群主要是年轻患者。致伤原因：道路交通伤20 例，高处坠落伤4 例，重物砸伤1 例。入院时存在创伤失血性休克8例；颅脑损伤10 例；胸部损伤13 例；腹部外伤7例。 骨折情况: 所有患者均存在股骨骨折，其中单侧股骨骨折21 例，双侧股骨骨折4 例；胫腓骨骨折10 例；骨盆骨折8 例，上肢骨( 肱骨+ 尺桡骨) 骨折4例；脊柱骨折3 例。 损伤严重程度评分(ISS)16 ～48，平均( 27.08± 8.66) 。 25例于伤后至我院就诊时间3h ～ 40d，平均87.8h。 2、骨科手术 髓内钉手术、全髋置换术、全膝置换术导致髓内压的改变及髓内血管的破坏。 3、软组织损伤 多由于手术或外伤累及软组织所致，如脂肪肝或含脂肪丰富的肌肉组织损伤；腹部手术；开胸术，胸外心脏按压等。 4、其他原因 本组案例, 男26 例, 女18 例; 年龄21— 62岁, 平均41 岁。机械性损伤34 例, 术后6 例。烧伤2 例, 病原性2 例。其中, 单纯股骨干骨折8 例, 股骨干骨折合并胫腓骨骨折6 例, 股骨干骨折合并胫腓骨骨折及骨盆骨折4 例, 股骨干骨折合并肱骨干骨折4 例, 单纯胫腓骨骨折4 例, 胫腓骨骨折合并骨盆骨折2 例, 胫腓骨骨折合并肱骨干骨折2 例, 单纯肱骨骨折2 例, 肱骨骨折合并尺桡骨骨折2 例, 大面积软组织挫伤6 例, 大面积烧伤2 例, 糖尿病晚期2 例。 病 理 机械论学说（血管外源说） 生化学说（血管内源说） 机械学说 损伤后，骨髓或软组织局部的游离脂肪滴由破裂的静脉进入血行，机械地栓塞小血管和毛细血管，造成脂肪栓塞。 生化学说 由Lehman和Morre1927年提出，认为正常血液中脂类呈乳糜微粒，其直径小于1μm，当机体严重创伤后由于应激反应，造成机体脂肪动员，导致乳糜微粒集结成10－40μm的脂肪球，栓塞毛细血管和小血管。Hillman等在17例FES死亡病例尸检中发现，脂栓内胆固醇的含量高于骨髓脂肪的10倍，因此认为参加脂栓形成的不是骨内脂肪组织而是血内脂肪。 创伤和骨折后，在肺内有游离脂肪酸循环和生成，从而导致肺内皮细胞和肺细胞的直接损伤和毒害。在此基础上，毛细血管漏出，血管周围出血，血小板粘附和血凝块形成，从而引起组织的损伤和器官功能障碍。 脂肪栓塞的器官分布因素??? 脂肪栓子进入主动脉后，其在各个器官的分布取决于两个因素：当时心排出血液的分布情况和各器官血流供应的生理特点。由此决定脂肪栓塞累及脏器的程度及发生机率，依次排列为肺、脑、心、肾、肝。肝由于门脉系统供血且血流丰富，故伤害机会大大减少。 病变的主要部位 以Deltier为代表则认为：FES病变主要在肺，肺部损害造成的呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。低氧血症造成脑缺氧，因此脑病变是继发的。目前为多数学者所接受。 其他栓塞部位有：视网膜、皮肤、心肌、肾脏等。 临床表现 FES潜伏期为6～24h，临床上以呼吸困难、皮肤、黏膜出血点以及神经系统症状为主要表现。 典型表现为4快（呼吸快、脉快、低氧血症发生快、胸片变化快）、4少（胸痛少、紫绀少、咳嗽咳痰少、咳血少）、一慢（即使充分供氧，肺功能改善也慢）。 临床表现 常表现为呼吸急促，25次／分以上，伴胸闷、咳嗽咳痰，听诊可闻及水泡音，栓子量较多时，胸片有均匀分布斑点状阴影，肺纹理多类似“暴风雪”。 临床表现 神经系统症状 轻度：头痛，烦燥不安，易怒； 严重：定向力障碍，谵妄、甚至昏迷。 清醒后尚可遗留不同程度的失语、反应迟钝、痴呆、精神异常或人格的改变等 临床表现 出