循证医学循证实践其新动向.ppt

循证医学、循证实践及其新动向 西安交通大学医学院第一附属医院 何谓循证医学？ 为什么循证医学对临床工作十分重要？ 循证医学如何指导临床实践？ 临床试验的结果可信还是不可信？ 如何理性面对循证医学？ EBM的发展 第一篇应用随机对照设计方案的临床论文由英国著名的生物统计学家Bradford Hill于1948年发表在?British Medical Journal?，首次将严密的数理统计理论应用于临床医学的科研设计，成功地探讨了链霉素对肺结核的疗效 随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）作为一种评价新疗法的可靠设计方法逐渐被临床医生所接受 以RCT为基本研究方法的循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）逐渐发展、成熟、完善 现代医学已基本完成从经验医学向EBM的转变 一、循证医学的概念和内容 循证医学的概念 Daniel J.Friendland (1998): 应用最多的有关信息，通过明智的确认和评估，作出医学方面决策的实践活动 David Sackett (2000): 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施 医学的发展与循证医学 古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或skill，医学重视医生的经验，称为“ 经验医学” 近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“ 实验医学” 现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑 以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑 存在的问题和矛盾 将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效－安全性的矛盾 将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，以至临床上的诊治手段相互矛盾 单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与实际效果间的矛盾 以症状及生物学指标改善的评估体系与预后不佳的矛盾 微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾 循证医学的诞生与发展背景 对传统医学局限性的认识 RCT及汇总分析的结果逐步被认可 如何评价与选择文献的问题十分严重： 1980－1998年中医及中西医结合13种核心期刊中，属RCT者占10.1%,CCT占7.7%；双盲占2.2%；多数缺乏正确的统计方法，不良反应观察很少，常缺乏客观指标，极少有阴性结果的文章发表，对长期生存质量、病死率、大样本、多中心的观察很少 日益尖锐的卫生经济学问题： ? 医疗费用增长过快：1997年职工医疗费用比1978年增加了28倍，平均年递增19％ ?卫生资源配置条块分割、重复建设、整体利用率低 ?高新技术滥用现象普遍： ? 一些高新技术在不具备条件的地方被滥用 ? 低效、无效的“ 新技术”泛滥 ? 效果相近但费用高的所谓新技术滥用 ? 任意扩大新技术的应用范围 ?陈旧、无效、落后的技术继续在使用 在市场经济的冲击下，没有严格验证和良好效果的治疗或药物泛滥：例如由于存在发表偏倚、小样本及普遍低质量的随机对照试验，中草药治疗慢性乙型肝炎目前尚无充分依据 缩小与先进国家差距的良好机遇，与国际分享资源和信息成果 Cochrane(70年代）提出：现有的临床诊治措施中，仅20%被证明有效。因而疾呼临床实践需要证据 大量的临床随机对照试验（randomized-controlled trial, RCT)得的出惊人的结论，使得临床医生开始怀疑常用的诊治方法是否合适，有必要应用循证医学的思维和方法寻求最佳证据。因此，如RCT、Meta-分析、系统评价等方法应运而生，Internet的发展及推广，更使循证医学如虎添翼 循证医学的主要内容： 3.医学信息有效性的评估 循证医学研究方法和特点 以死亡率、心脑血管事件、生活质量为主要观察终点，设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验(RCT)，才能获得大量令人信服的有力证据 汇总分析(MA)是将具有相同目的，相互孤立的多项RCT的资料进行严格的质量分析，经统计学处理，从新的综合数据中得出可靠的结论 系统评价(SR)则按照特定的病种和疗法，全面收集全球范围内质量可靠的RCT和MA，综合分析，得出简明扼要的结论 RCT、MA、SR作为评价某种治疗之有效性和安全性最可靠的金指标 循证医学最佳证据的结晶－指南 “急性心肌梗死诊断与治疗指南”（2001）中：RCT 18个，涉及的 RCT 18个 “慢性心力衰竭治疗建议”（2002）中：RCT 31个，涉及的 RCT 71个 “中国高血压防治指南”（1999）中：