理赔基础知识-严健.pptVIP

——理赔管理规章制度—— 案件注销及恢复管理： 报案注销必须满足以下条件之一： 1．重复报案； 2．不属于保险责任； 3．属于保险责任，但客户放弃索赔； 4．无效报案（客户报错案、95518专线人员录入错误、产品线部门出错保单等）。 ——理赔管理规章制度—— 立案注销必须满足以下条件之一： 1．不属于保险责任； 2．属于保险责任，但客户放弃索赔； 3．客户已报案，但自出险之日起两年内未提交索赔申请书及相关理赔单证的案件（无论客户是否已经在现场查勘报告及出险通知书上签字）； 4．无效数据（垃圾数据）； ——理赔管理规章制度—— 通融案件：是指保险人根据保险合同（条款）或法律规定能够明确界定保险责任不成立，但在权衡了经营业务的得失后，放宽赔偿责任而支付的赔款的案件 ——理赔管理规章制度—— 通融案件的审批权限：通融案件采取授权审批原则，除总、省两级公司有审批权外，其它各级分公司均没有通融案件的审批权 ——理赔管理规章制度—— 通融赔案通融金额 ：不超过通融项目所对应的核赔金额的50%。 通融案件（含非通融项目）的理赔权限：法人授权文件所规定的理赔权限的50%。 ——理赔管理规章制度—— 通融案件的客户条件 （一）在我公司连续投保时间在1年以上； （二）近三年全险种已决加未决赔付率低于40%的客户； （三）承诺下期续保，且保费规模不低于上年水平，费率不低于平均水平。 ——理赔相关法律—— 《中华人民共和国保险法》 《中华人民共和国合同法》 《中华人民共和国民法通则》 ——理赔相关法律—— 保险法中需注意的几个时间概念： 1，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，对属于保险责任的，协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 2，保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额 ——理赔相关法律—— 保险法中需注意的几个时间概念： 3，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 4，保险标的发生部分损失的，自保险人赔偿之日起三十日内，投保人可以解除合同；除合同另有约定外，保险人也可以解除合同，但应当提前十五日通知投保人 ——财产保险的基本原则—— 代位求偿的适用范围 只适用于财产保险，不适用于人身保险 ——财产保险的基本原则—— 重复保险分摊原则 含义：是指在重复保险的情况下，保险事故发生时，被保险人所能得到的赔偿金在各保险人之间分摊，赔偿金额不得超过实际损失金额，重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值 ——财产保险的基本原则—— 重复保险的分摊方式 1，比例责任制 2，独立责任制 3，顺序责任制 ——财产保险的数理基础—— ■财产保险的数理基础 未决赔款准备金的概念：未决赔款准备金也称赔款准备金，是在会计年度决算以前发生保险事故但尚未决定赔付或应付而未付的赔款，因而需要从当年的保险费收入中提存的准备金，它是保险公司在会计年度决算时，为该会计年度已发生保险事故应付而未付赔款所提存的一种资金淮备 ——财产保险合同—— ■财产保险合同 财产保险合同无效的原因 合同主体不合格 当事人意思表示真实性有瑕疵 客体不合法 内容不合法 形式不合法 ——财产保险合同—— 财产保险合同无效 确认：由人民法院或仲裁机构根据法律确认 后果：保险合同不存在法律约束力 ——财产保险合同—— 财产保险合同的分类 （一）根据合同订立时是否确定保险价值：定值保险合同、不定值保险合同 （二）按照保险责任范围：特定风险合同、综合风险合同 （三）根据保险合同保障标的的变动情况：特定式保险合同、总括式保险合同、流动式保险合同和预约保险合同 ——财产保险合同—— 财产保险合同终止的原因 ＊自然终止 ＊因履约导致终止 ＊因解除导致终止 财产保险合同终止的法律效果：财产保险合同法律效力不复存在 ——财产保险合同—— 财产保险合同的解释原则 1，文义解释原则 2，意图解释原则 3，解释应有利于非起草人原则 4，尊重保险惯例的原则 ——财产保险合同—— 财产保险合同争议处理 1，和解 2，调解 3，仲裁