在感染性休克早期目标指导治疗（EGDT）中的应用课件.ppt

PICCO在感染性休克早期目标指导治疗（EGDT）中的应用 广西桂平市人民医院 2002巴塞罗那宣言：拯救全身性感染5年内病死率降低25%的行动目标 拯救脓毒症运动（SSC） 《2004年严重感染和感染性休克治疗指南》 《2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》 《2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》 10年了，病死率降低7%（美国前瞻性双中心：死亡率50%下降到29%产生了一系列的推进性的ScvO2的研究） 再若晶体与胶体之争 主旋律不变追求氧供需平衡，改善组织灌注 EGDT还是中推荐项目之一 ScvO2和乳酸还在复苏舞台上唱主角 严重Sepsis/Sepsis休克。心排血量的特点 感染性休克的心功能异常被称为全身性感染性心肌病 ★50%严重全身感染和感染性休克患者存在左心室收缩功能障碍 ★44%严重全身感染患者超声心动图显示存在舒张功能障碍。 ★75%的患者合并力衰竭在感染性的死亡病例中约有。 ★56~78%肺损伤/ARDS 毛细血管渗漏，在严重感染和感染性休克早期，往往需大容量的液体复苏，每日的液体输入量远高于出量（即正平衡≥20ml/kg） 不同感染性休克患者有效循环血量降低的程度不同，液体正平衡的程度就有很大差异，因此，液体平衡量并不能说明液体复苏是否充分。 EGDT 2001年R04年08年12年 ：是指一旦临床诊断为严重脓毒症或脓毒症性休克，应尽快进 极的液体复苏，并在出现血流动学不稳定状态或组织灌注 不的最初6h内达到以下（1C~2012年） 中心静脉压（CVP）8~12mmHg 平均动脉压（MAP）≥65mmHg 量≥0.5ml.kg-1.h-1 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合静脉血氧饱和度 ≥65% 下降正常血（2012年） EGDT（2012年） Sepsis筛查及技术提高 推荐对严重感染的患者进行严重Sepsis的筛查检测、从而尽早诊断和治疗发现组织低灌注。 相关诊疗技术的提高能改善严重Sepsis患者的预后（UG） 不过早期筛查和诊断Sepsis并开始早期治疗可极大的改善相关病人的预后 没有早期辨认是开始Sepsis集束治疗的最大障碍 《2012复苏集束化治疗（bundle）》 一、初始复苏——目标导向性治疗（EGDT） 1、对所致组织灌注的患者（初始液全治疗后持续低血压或乳酸浓度）必须及时进行定量液体复苏，其中第一个6小时内达到复苏目标（级别：1c） 2、鉴于血乳酸增高是组织低灌注的表现，对于存在血乳酸增高患者，建议尽快通过目标化方案使血乳酸下降正常（级别：1c） 目标：⑴中心静脉压（CVP）8~12mmHg ⑵平均动脉压（MAP）≥ 65mmHg ⑶尿量≥0.5ml/（kg.h） ⑷中心静脉血氧饱和度（ ScvO2 ）或混合静脉血 氧饱和度（ ScvO2 ）分别是0%或65% ⑸血乳酸下降正常 时限：6小时 或达到或，血乳酸下降为正常，为复苏目标 目标明确、道路曲折 2012复苏集束化治疗（bundle）——EGDT 2012指南： 去除了原来的24小时管理bundle ， 将6小时复苏bundle改为“3小时bundle”和“6小时bundle” -- “3小时bundle”初始液体复苏 ⑴测定乳酸 ⑵应用抗微生物制剂前获得培养标本。 ⑶广普微生物持制剂应用 ⑷在低血压或乳酸≥ 4mmol/L时，至少输注30ml/kg晶体溶液 “6小时bundle” --再定量液体复苏 ⑴初始液体复苏后仍在低血压患者应使用血管活性药物维持血压MAP ≥ 65mmHg ⑵液体复苏后仍维持低血压者，或初始乳酸≥ 4mmol/L者：测量CVP、 ScvO2 ⑶初始复苏时血乳酸增高复查血乳酸 目标：CVP ≥ 8mmHg,MAP ≥ 65mmHg， ScvO2≥ 70%，尿量≥0.5ml/（kg.h）血乳酸正常 2012复苏集束化治疗（bundle） G、严重sepsis的液体复苏 1、在严重sepsis及感染性休克的复苏中，选择晶体液为最初的复苏液体（grade 18） 2、反对使用羟乙基淀粉作为严重sepsis及感染性休克的复苏液体（grade 18） 3、当有着严重sepsis 及感染性休克的病人在液体复苏中需使用大量的胶体液时，应使用白蛋白制剂（grade 2C） 4、对sepsis 导致组织低灌注及疑有低血容量的病人，最初的负荷液体至少晶体液应达到30ml/kg（或相等效应的白蛋白量），对某些病人的补液量及速度也许需更大更快（grade 1C） 5、在定量液体复苏进行中，需进行容量负荷监测并指导持续快速补液，直到血流动力学得到改善，监测指标：动态（如脉压、SVV）及静态指标（如CO