心衰中的房颤房颤中的心衰赵学课件.pptVIP

指南推荐他汀在上游预防AF 心衰中AF的非药物防治 N Engl J Med 2004, 351:2373–2383 58 例CHF+AF，EF ≤ 45% AF消融，随访12月 心功能、临床症状、6分钟运动、生活质量慢性改善 无对照组 指南推荐 心衰中的AF，一般不推荐消融AF AF中的心衰，一般推荐消融AF CABG 或换瓣术中，推荐消融选择的病例 对精选病例成功消融 改善心功能 增加运动耐量 提高生活质量 心衰中的AF，心脏再同步化防治 心衰NYHA3-4级+ AF+心室不同步： 双心室CRT有益 心衰NYHA3-4级+ AF+常规起搏指征： 双心室CRT有益 CARE-CHF研究： CRT不能减少新发AF，但可监测AF发生 房室结消融+心室起搏 适应证：永久AF，心室率快 速率控制不良，心动过速性心肌病 心室最大化起搏增加死亡率 与单纯药物相比，不增加生存率 加重CHF的心室重构 流出道起搏可能优于心尖部起搏 双心室起搏长期效果优于右室起搏 PAVE研究： NYHA２-３级CHF+ AF，EF 46％ 房室结消融＋双心室起搏　预后佳 房室结消融＋　右室起搏　预后差 抗凝治疗 AF脑卒中风险： 心衰CHADS积1分 Meta分析：降低CHF+ AF卒中 华法林68% 阿斯匹灵21% 左心耳封堵左心耳切除： 仅65%脑梗与左心耳有关 左心耳切除不全更易形成血栓 心衰中的房颤房颤中的心衰------现代防治策略 赵 学 第二军医大学长征医院 2010 ESC房颤指南 2010 ESC房颤指南 房颤的5大危害 死亡 中风 心衰 住院 生活质量下降 CHF VS AF，形影不离 1997 Braunwald. New Eng J Med： AF+CHF是心血管病中的现代流行病 AF病人5年心衰发病率15% 心衰病人5年AF发病率25% NYHA I/II级心衰，AF发病率10% NYHA II/III级心衰，AF发生率30-40% NYHA IV级心衰，AF发病率50% AFFIRM研究：老年AF中，23%合并心衰 CHF+AF，脑卒中发生率增加，死亡率增加，寿命缩短 房颤VS心衰==鸡VS蛋 房颤 心衰 诱发 加重 加重 诱发 Nattel的研究 实验狗，240次/分心室起搏2周 离子重构可逆 心功能衰竭可逆 解剖重构不可逆 提示： 解剖重构是心衰中AF的原发因素 Li D. Circulation 1999;100:87-95 纤维化严重 电重构严重 狗房颤模型 房颤，诱导恶化心衰 心房泵功能丧失，心室充盈受损 心室率过快，心室充盈受损 心率相关的室内或室间传导延迟，导致不同步 心室率不规则，心内不和谐，减少心输出量 心输出量减少5-15% 持续心率120bpm致心动过速性心肌病 心衰，诱导恶化房颤 左房压增加 心房壁应力增加 神经内分泌激素激活 心房增大 心房纤维化 心房传导各向异性增加 多重折返 房颤 AF的节律控制VS速率控制 节律控制：转律AF并维持窦律 速率控制：接受AF，预防心动过速性心肌病 理论上：节律控制优势 窦律改善血流动力学 心房收缩恢复，改善心室充盈，增加心输出量 降低栓塞危险 实际上：并非如此 AFFIRM研究 AFFIRM (2002) 4060例， 平均69.7岁，随访3.5年 一级终点：全因死亡 速率控制 310/2027 (25.9%) 节律控制 356/2033 (26.7%) P值 0.08 心衰中AF的急性节律控制 电除颤首选 可达龙首选 西地兰等同于安慰剂 伊布利特有5%的TDP发生，不推荐 I类AAD禁用，因恶化心衰 决奈达龙转律可恶化2-3级心衰，增加死亡 节律控制vs抗凝治疗 AF48小时，或不明期限： 转律前抗凝INR 2-3 维持≥3周,转律后维持≥4周，待心房顿抑恢复 TEE阴性，可早期转律 48 小时，电转律+肝素 长期节律控制 房颤消融优于药物 CHF+AF的急性心室率控制 目标80-100bpm 首选可达龙 24h内成功转律达40-60%，随后累计达80-90% β-阻滞剂，美多心安2.5-5mg iv，抑制交感亢进 指南未推荐西地兰 AF+CHF的长期心室率控制 充分的速率控制：静息60-80bpm，日常活动90-115 获益：预防心动过速性心肌病 提高心输出量，提高生活质量 评价：Holter