高血压脑出血微创碎吸术ppt课件.pptVIP

（4）有少数患者，引流的脑脊液一直是淡淡的血性脑脊液，只要血肿清除，脑室系统梗阻已解除，颅内压平稳正常，不影响按期拔针。 （5）凡进入脑室的穿刺外，更应严格无菌操作，严防感染进入脑室，针一般最多保留七天，拔针后伤口严格消毒，缝合一针。 血肿冲洗 冲洗时进入液体多，出来液体少。 冲洗要求出入平衡，原则上是出稍多于进；颅内负压（血肿腔大，老年人脑萎缩）；冲洗液进入脑室系统；针被血块及碎化的脑组织阻塞。 我科不主张使用血肿冲洗方法，因为这样会加重患者的脑水肿。 在血肿清除过程中，原则上不用止血药和脱水药。因应用止血药，血块液化的难度可能加大；应用脱水药，不利于维持颅内一定的压力，使己液化的血肿不易自行排出，远离穿刺针的血肿不易向穿刺针口集中，直接影响颅内血肿的尽快清除。对已发生脑疝，中线移位比较明显的病例，如首次清除血肿量比较理想，闭管4小时内，一般不会因未使用脱水药而使病情恶化。 但应严密观察病情。一旦恶化，可提前开放引流，再清除一部分血肿。 血肿清除拔针后，可酌情常规应用脱水药，使颅内压平稳过度，有利于病情恢复。 血肿清除后，准备拔针前40分钟，对个别有出血倾向的病例可应用一次静脉止血药，有可能会减少或防止拔针过程中的出血。 患者既有舌根后坠，呼吸不畅，痰多，不易咳出，而且颅内血肿较大需要立即清除时， 为了安全起见，建议提高微创手术的救治成功率，此时，首先要保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，再行微创术。对此类较危重的病人，最好是进手术室内，必要时同时进行气管切开和微创术。 并发症及其处理 一、术中再出血 二、颅内积气 三、低颅压 四、穿刺孔脑脊液漏 一、术中再出血 （一）再出血的部位及发生原因 1．硬膜外出血 硬膜外再出血多见于行微创清除术中；发展变化快的硬膜外血肿行微创术容易发生再出血。 原因：硬脑膜自颅骨剥离可引起附着于硬脑膜的血管撕裂；硬膜外血肿脑膜面有许多薄壁、易碎的新生血管，由于血肿腔扩大造成它的破裂，这是导致出血的主要原因；穿刺过程中剥离了硬脑膜（特别是重复穿刺），引起血管撕裂；手术过程中，血肿腔内压力变化较大，特别是冲洗液量过多、压力过大剥离了硬脑膜；穿刺直接损伤了脑膜中动脉及其分支（如脑膜中动脉起始段的损伤）。 处理：选择病情稳定的病例行微创手术（血肿大小在一段时间内发展缓慢），对血肿扩大迅速的硬膜外血肿行微创手术时应谨慎；当硬膜外血肿行微创治疗，经穿刺后应以液化、引流为主，而冲洗次数及冲洗量要少；操作中避免“二次穿刺”；钻孔时应避开脑膜中动脉主干。 2．硬膜下出（积）血 常于术后CT复查时发现，一般出血量较少。 原因：穿刺针损伤皮层及皮层下小血管、浅静脉，桥静脉；负压吸引或引流过度，脑室过度引流（引起颅内小静脉损伤）；较表浅的脑内出血沿穿刺针道向皮层外扩展；脑表面脑挫裂伤的破裂血管出血。 处理：避免使用过度负压及脑室过度引流；少量出血常常不须特殊处理；CT随访、观察；若出现这种情况勿过早拔针，严密观察后再作处理。 3．脑内血肿腔术中再出血 最多见，多半于手术即将结束的时候被发现。 原因： 预防： 出血尚未停止手术时间过早 病情允许应在6小时左 右手术为宜 凝血障碍 严格术前检查 颅内动脉瘤、AVM等血管病变 严格手术指针 病情允许应先 作DSA检查 穿刺针固定不牢、反复穿刺 颞部穿刺针需外固定 负压过大 限制负压、等量交换冲洗 冲洗过度 每次冲洗液不超过3-5毫升 血压过高、躁动不安 适度降压、药物镇静 4．拔针时出血（拔针时造成的脑内出血） 原因：拔针引起的血管损伤，以静脉性较多，出血量不大。 处理：拔针时不左右摆动，可缓慢分段拔针。拔针时可取脱盖帽观察有无出血，若有出血则重新置入血肿粉碎针按上述方法处理。 （二）再出血的征兆 抽吸、引流血肿量大大超过经CT计算出的血肿量（指新鲜出血）；引流管持续流出新鲜的不凝固血液、流出速度不随时间减缓；经过一段时间手术后，抽吸仍很顺利缺少阻力；手术时病人重新躁动、血压突然上升；述头痛或出现神经症状加重；手术中术侧瞳孔散大。