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白内障手术志愿书 住院号／门诊号： 患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1．疾病诊断： 2．拟实施的医疗方案： 口白内障超生乳化术 口白内障囊外摘除术 口人工晶体植入术 3．麻醉方式： 4．拟实施医疗方案的目的及预期效果： 5．拟实施医疗方案及其风险和注意事项： (1)术中使用的晶体和黏弹剂的种类 人工晶体： 度数： 后房型( ) 前房型( ) 人工晶体： 黏弹剂： 其他类型： STORz(美国)5．5mm Heal黏on STORz前房型 Healon GV Pha珊acia折叠晶体6．Omm Healon 5 Pharmacia5．5mm(肝素处理) sTORz甲基纤维素 Phamacia6．5mm DUOVISC黏弹剂(ALCON) 国产晶体(康明) VIsc0ELAsTIc(ALc0N) 法国IOLTECH晶体(5．5mm) 透明质酸钠(国产) ALcON(美国)acrysof晶体 其他： (2)实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1）麻醉意外及导致球后出血、视力下降以致丧失，严重者可致休克，危及生命； 2）如有眼底病或其他眼病，术后视力不满意； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如 ； 4）爆发性出血； 5）各种感染(细菌、真菌、病毒等)； 6）严重心律失常； 7）后囊膜破裂玻璃体脱出以致人工晶体不能植入： 8）术后人工晶体位置偏移、脱位； 9）本例手术的风险和注意事项是(书写编号)： 10)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属 特别注意的其他事项，如： 二、医师声明 1．根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、 治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保 证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应 对措施。 2．我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项： 口实施该措施的原因、目的、风险； 口并发症及可能处理方式 口不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式； 口如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者 3．我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复(如 无诸填写“无”)： 医师签名： 日期： 年 月 日 时间： 时 分 三、患方声明 1．医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率 之相关信息。 2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。 3．医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。 4．针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 5．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定 能够达到预期目的。 6．我已经向医师如实了介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出 现其他危险或者预想