腹部外科临床营养课件.ppt

腹部外科临床营养支持 武夷山市立医院外一科科内学习　　　　　　　　　 主参考《新编腹部外科学》天律科学技术出版社2007 主编 周异群 傅华群 邹志森 概术 人体的正常代谢和良好的营养状态是外科病人应对手术、创伤、感染等应激反应和创口愈合的物质基础。　一、代谢紊乱　　二、营养不良 腹部外科病人的代谢特点 高代谢状态　　创伤、感染、休克、饥饿等外周剌激传至下丘脑，使丘脑－交感－肾上腺轴兴奋，机体处于应激状态，神经－内分泌系统发生一系列变化，胰岛素分泌减少，胰高血糖素，肾上腺素，儿茶酚胺，肾上腺皮质激素等分泌增加，表现为高代谢、分解代谢亢奋。白蛋白的分解还受细胞因子的影响，如IL1、IL6、TNF-a均有促进蛋白质分解的作用。 水电解质代谢和酸碱平衡紊乱 体重下降 免疫功能低下 一、高代谢状态 能量消耗增加正常　7542KJ(1800kcal)高代谢状态16760~20950KJ(4000~5000kcal)，高出正常需要量的3~4倍。 分解谢亢奋 胰岛素分泌减少，胰高血糖素分泌增加，糖原分解加速，血糖升高。人体糖原贮存有限。总量约500G，只有200G可以转化成葡萄糖供能。不到1天正常需要量的1半。蛋白质分解增加 负氮平衡动员体脂供能。 24H尿氮排出量。8.5g/L(组织蛋白分解)；2~4g/L(体脂分解供能) 二、水电解质代谢和酸碱平衡紊乱 创伤、感染、休克、饥饿等应激状态下，ADH、醛固酮分泌增多，体内水、钠潴留，排钾排磷。 有效循环血量不足，组织缺血缺氧，酸性代谢产物积蓄，常有代谢性酸中素 三、体重下降 应激状态下长期饥饿，能量不足，组织蛋白和脂肪分解增加，体重下降。 四、免疫功能低下 全身淋巴系统受损和胸腺萎缩使免疫功能低下，淋巴免疫因子如白介素、肿瘤坏死因子均低，免疫球蛋白如IgM、IgA、IgG量减少，肠道、呼吸道SIgA分泌减少，至使肠道、呼吸道反复感染，如肠道革兰阴性菌感染不易，肠黏膜萎缩，细菌素养移位，造成脓素症、SIRS、加速病情恶化。 营养状态评估 临床检查1、测体重 标准体重（KG）=＜身高（cm）-100＞×0.9 低于标准体重15%提示营养不良。2、体质指数（BMI）=体重（KG）/身高（M）的平方  BMI小于18.5轻度 BMI小于16 重度营养不良3、测量皮下脂肪厚度 实验室检查1、淋巴细胞计数2、测血清白蛋白（20天）、转铁蛋白和前白蛋白。3、三甲基组胰岛素分泌减少，4、氮平衡试验 营养支持 肠内营养（enteral nutrition EN）优点：1、附合生理要求，不会造成含氮营养素直接入血造成血氨过高。 2、促使各消化液的分泌和维持部分肠蠕动功能。 3、防止肠黏膜发生废用性萎缩防止细菌、毒素移位。　　　４、操作简单　　５、并发症少。 肠外营养（parental nutrition PN） 肠内营养并发症 吸入性肺炎原因：胃潴留、输注过快、体位不当 腹胀、腹泻原因：输注过快、渗透压过高 代谢紊乱　少见 肠外营养（parental nutrition PN） 全肠外营养（total parental nutrition TPN ） 　人体所需要的营养素均经静脉输。 肠外营养　　只作为口服营养的补充。 肠外营养制剂 葡萄糖注射液 脂肪乳剂（Fat emulsion） 复方氨基酸注射液 电解质制剂 维生素 微量元素注射液 生长激素 全营养混合液 一、葡萄糖注射液 优点：１、葡萄糖能提供机体维持新陈代谢所需要的能量，如葡萄糖供给不足、组织蛋白分解、糖原异生、器官功能受损时，能在24h内通过PN提供100g的葡萄糖，就能有效减少组织蛋白的分解，保护器官功能。2、资源丰富 3、监测容易（血糖、尿糖） 缺点：1、热卡低 PN需要高浓度GS（25%~50%）才能保证24H供能。高浓度GS只能经中心静脉输入。2、机体利用GS能力相当有限﹤5mg/(kg.min)﹥，如输入过快、过量、易致高血糖、尿糖，甚至诱发高渗性非酮性昏迷3、应激状态下，机体利用葡萄糖能力下降，转化脂肪沉积于内脏，造成脂肪肝4、人口老龄休、2型糖尿病发病率高，外科病人合并糖病者增多，限制葡萄糖在PN中作为为要能量来源的应用。 葡萄糖输注的速度 7mg/kg/min时，氧化率增加不明显，过多的糖转化为脂肪储存于体内 60kg的病人，每小时经静脉输入不得超过25g糖 10％ G.S 500ml：2小时 合用脂肪乳时，其速度还要降低 葡萄糖输注的量 总热量50％±10％计算1g 葡萄糖：4Kcal的热量不少于120g，约3～5g/Kg不多于300～350g