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ICD年代致命性室律失常药物治疗地位 苏州大学附属一院 蒋文平 2007年11月 1. ICD年代致命性室律失常药物治疗 (1)选用何种药物 (2)在何种情况下需要用药物 2.室速与室上速治疗着重于…… (1)室上速治疗着重于电生理机制 AF－环肺V消融 AVNRT－慢径消融 AVRT－旁道消融 (2)室速治疗着重于病因，针对病因给予不同治疗 冠心病引起VT/VF占80％ 非缺血性心脏病引起VT/VF占10-15％ 心脏无结构异常占5-10％ 3. VT电生理机制与病因相关 (1)折返性VT(占VT的80％)通常由心脏结构异常引起，如 MI、心肌病等 (2)自律性VT(占VT的10％左右)通常由心脏急性疾患引起 AMI、急性缺血、急性心肌炎、高交感激活 (3)触发机制引起VT(占VT的4％左右) EAD触发－间歇依赖性VT、LQTS等 DAD触发－儿茶酚胺依赖VT洋地黄过量等 (4)心脏无结构异常的VT 特发性VT，可由折返、自律性增加引起占6％ 4. VT/VF高危险因素 (1)有过VT/VF史，SCD幸存者 (2)心功能障碍，EF35% (3)晕厥，EPS诱发出SVT (4)QT延长，Brugada特有心电图改变 (5)MI、HF病人NSVT (6)NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级，TWA阳性者心脏死亡， 危及生命的室律失常4倍于TWA正常者 (JACC 2007:50:Suppl c-21) 5. 室速治疗 (1)室速虽不是独立疾病，但发作足以致死 室速看作独立疾病，单独给与治疗 (2)VT不论单形、多形，不论血流动力学稳定、不稳定 都可蜕变成VF，都应中止发作，并预防复发 6.06年指南推荐用于中止VT/VF的治疗 (1)无脉性VT/VF，立即电复律中止 I、 A (2)耐电击，电击后复发，静注胺碘酮 I、 B (3)血流动力学稳定单形性VT 静注胺碘酮中止 IIa、 C 静注普鲁卡因胺 IIa、 B 静注利多卡因中止 IIb、 C (4)血流动力学不稳定多形性VT 电击 I、 B 电击后复发 缺血性者静滴?-阻滞剂 I、 B 电击后复发 非缺血性者(排除LQT)静注胺碘酮 I、 C (5)LQTS所致TdP，静注MgSO4 IIa、 B 先天性LQTS，静注?阻滞剂 IIa、 C 后天性LQTS，补钾、起搏、异丙肾素 IIa、 B (6)RVOT、LVOT特发性VT，静注普罗帕酮 IIa、 C (7)宽QRS波心速，原因不明，禁用维拉帕米 III、 C 7. 06指南推荐用于VT/VF远期防治 (1)心脏结构异常、心功能良好，接受药物治疗 ?阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔 (2)心脏结构异常、心功能障碍、EF≦0.35 置入ICD (3)通道疾病，无防治措施，置入ICD (4)RVOT-VT，LVOT-VT，消融治疗 8. ?-阻滞剂用于VT/VF (1)?受体阻滞剂(BBs)是快速心率失常基本用药 (2)已有多起循证依据，MI后、HF中长期使用BBs，降低 总体死亡率和心脏猝死率 (3)VT和VF幸存者、ICD置入者无应用BBs禁忌症都应使用 BBs (4)BBs还能加强其他AAD的作用 常与胺碘酮、普罗帕酮、美西律等合用 (5)BBs无促心律失常倾向 (6)常用?-阻滞剂普奈洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 9. 胺碘酮用于VT/VF治疗 (1)AM与安慰剂和其他AAD比较 三组临床试验 (2)胺碘酮替代利多卡因 ①ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗不推荐 利多卡因 ②ESC CHF 2005年治疗指南，HF合并VA不主张应用 Ⅰ类AAD ③ACC/AHA CHF 2005年治疗指南，HF合并VA，除胺碘