HAART的疗效评估及二线治疗方案2009.12.pptVIP

HAART的疗效评估及二线治疗方案 鹤壁市传染病医院 叶 鹏 一线抗病毒方案 AZT/D4T+3TC+NVP/EFV HAART失败：全面评估 依从性与耐药性病毒株出现的关系 判定疗效的指标 CD4+细胞 治疗失败的确定 病毒学治疗失败的定义 （未经治疗过的病人） 经过HAART治疗24周后血浆中病毒载量400copies/ml，或经过48周后血浆中的病毒载量50copies/ml，或是已经达到病毒学的抑制,血浆中病毒载量再次400copies/ml。 病毒反弹：病毒曾经被很好抑制，但是目前可以检测到病毒。 但是对于病毒反弹目前意见还不统一。 免疫学治疗失败的定义 经过一年的HAART后，CD4+细胞数没能增加25-50个,或下降到治疗前基线以下。 根据经验，对于以前没有接受HAART的病人，经过正规的HAART一年后，其CD4+细胞应该平均增加150个，但是如果治疗前的CD4+细胞数比较低的话，治疗反应可能要差一些。 临床治疗失败的定义 出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤。 原来的机会性感染重新出现。 新发或复发WHO临床分期Ⅳ期疾病 但是必须除外免疫功能重建综合征。 治疗失败的临床和CD4+T淋巴细胞定义（成人/青少年） 治疗失败的原因和后果 病毒学治疗失败可能与依从性差、不能坚持用药、选择药物不恰当、耐药和某些不明因素有关。 依从性较好的病人若发生耐药则需要换药，换药必须依据以往完整的用药史以及耐药试验结果。 治疗失败后若想通过换药取得满意效果较为困难，这是由于可更换的有效药物组合方案有限，并且还要考虑依从性、毒性、耐药等。 疗效的判定 在有条件的情况下，建议开始治疗之前和治疗过程中开展耐药检测。 已经有研究表明，在治疗开始之前，已可能存在耐药问题。在治疗中，特别是当出现病毒载量反弹，或和CD4+淋巴细胞持续下降时，最好根据药物抵抗实验调整治疗方案。 当受到技术和经济等条件的限制时，可选择CD4-T淋巴细胞计数，白细胞计数和是否发生机会性感染作为观察临床疗效的替代指标。 换药的指征 治疗失败的换药： 病毒学失败 免疫学失败 临床学失败 严重的药物副作用 何时更换二线药物 WHO 推荐的换药标准 US DHHS 指南对治疗失败的定义 更改治疗方案的时机 成人/青少年二线治疗方案 * 回顾抗病毒治疗的用药史 临床进展相关的体征 依从性、毒副作用和药代学评估 耐药检测 治疗方案的选择 服药依从性 (%) 2. 目前国际上通用的疗效观察指标主要是： 病毒载量和CD4+T淋巴细胞绝对计数。 治疗后理想的效果：血浆中HIV-RNA的水平4周内应下降1个Log以上，4-6个月内病毒载量降至血浆中检测不到的水平（HIV-RNA50拷贝/ml）。CD4+T淋巴细胞计数应逐渐上升。 两个阶段变化： 快速上升阶段：3-4个月，每个月平均上升21个 缓慢上升阶段：每个月上升5.5个 影响免疫重建程度的因素：主要是病毒抑制的程度；如果开始治疗时CD4+细胞的水平高，其增加的绝对值就高。在开始治疗时纯真细胞的存在也是长期免疫重建的重要因素。 治疗失败的确定 治疗失败通常包括3层含义: 临床学失败 免疫学失败 病毒学失败 治疗失败首先表现为病毒载量的上升（病毒学失败），然后是CD4计数的下降（免疫学失败） ，最后才表现为临床失败。 病毒学失败 免疫学失败 临床失败 病毒学失败 免疫学失败 临床学失败 当出现临床失败的时候可能已经发生病毒学失败和免疫学失败几个月甚至更长时间了。因此，有条件的可以通过进行病毒载量的测定来尽早确定治疗失败的存在。 CD4+T淋巴细胞计数由治疗后所达峰值下降50%，没有其它伴随感染能解释短期的CD4+T淋巴细胞下降 新发或复发WHO临床分期Ⅳ期疾病 CD4T淋巴细胞计数下降到或低于治疗的基线前水平，没有其它伴随感染能解释短期的CD4T淋巴细胞下降 先前的机会性感染重新出现。 治疗第一年CD4+T淋巴细胞计数未增加25-50个/mm3 出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤。 治疗失败的CD4+T淋巴细胞计数 治疗失败的的临床表现 交叉耐药逐渐增加 耐药后病毒的复制状况 Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30. Losina E et al, 15th CROI 2008, #823 Pillay D, et al. 14th CROI, Los Angeles 2007, #642 * CD4 计数 病毒载量 病毒学失败 免疫学失败 临床失败 增加交叉耐药