醉酒麻醉.docVIP

每年春节值班，最棘手的麻醉往往是醉酒创伤病人，现介绍上周接诊患者，敬请有经验的同道介绍此类病人的麻醉处理经验.患者，女，34岁，因生意失误借酒浇愁后摔倒被玻璃划伤右额顶及右眼眶，在其社区医院拟清创缝合时不配合，且夺取医生的手术刀划伤其丈夫并自切伤左前臂。社区医院简单处理后经120转来我院。急诊科邀请我院整形科医师拟行清创缝合，但患者不允许医生做任何处理，声称治疗就撞墙自杀，强行肌注纳洛酮0.4mg,患者竞从抢救车上滚下，因出血多加之醉酒不能站起，又被强行放置抢救床上。因其声嘶力竭的喊叫，影响其他急诊抢救病人而通过绿色通道送入手术室。接诊时患者仍尖叫不断、不允许作任何检查，简单询问病情与既往病史后，强行肌注咪达唑仑10mg,观察5分钟基本安静 （同时办理了手术麻醉知情同意）迅速推入手术间，测血压160/100mmHg, HR130次/分钟，SpO2 97%,准备搬上手术台时SpO2 快速下降，观察呼吸动作迟缓而紧闭面罩辅助呼吸（提前准备、调试好了麻醉机），肌注纳洛酮0.8mg,同时快速开放静脉，整形科医师检查额顶及右眶外伤，组织损伤面积较大，且伤及眼球；左前臂切割伤及拇伸肌等5根肌腱断裂伤，再深3毫米就伤及桡动脉。骨科医师要行肌腱吻合。协商后全麻手术。应用丙泊酚-氯胺酮-维库溴铵-异氟烷静吸复合麻醉、气管内插管-机械控制呼吸麻醉下40分钟两组医生同时两处手术完成。肌注氯丙嗪25mg,停止全麻用药20分钟，阿托品-新斯的明各1mg后约15分钟自主呼吸正常，呼吸空气20分钟SpO2 97%，其他生命征正常。送整形科病房。术后6小时完全清醒，期间没有任何躁动。请大家对此病历的处理提出更好的处理意见，同时介绍自身相关经验或典型病历，也敬请主流医院专家介绍相关理论或技能讲座。谢谢。 1 充分认识呕吐和误吸的风险2 静脉通道必须建立3 准备好吸引设备，粗大吸引器管子4 先插胃管还是先插气管导管有争议，应该说都可以，但是都应该充分考虑到醉酒本身就可能产生呕吐和误吸，即使没有用麻醉药依然不能保证保护性反射。所以我本人认为先气管插管比较合理。5 清醒之前一定尽可能吸空胃内容。6 清醒拔管7 RSI，尽可能早控制气道 RSI 是防止病人误吸的重要手段。RSI 主要用以下病人：a。有胃食管反流者（gastroesophageal reflux disorder, GERD）；b。急腹症，机械或动力肠梗阻；c。Full stomach 需要急诊手术；d。所有产妇；e。外伤（急诊，多为 full stomach，且交感兴奋，胃排空延时）；f。部分人认为糖尿病人，胃动障碍应该 RSI，但这有争议。RSI 的具体方法是，面罩给氧，不辅助通气，事先可给胃辅助动力药（metoclopramide），和中和胃酸药（sodium citrate），喉头 Sellick 压迫，同时给诱导和快速肌松药（succinylcholine or rocuronium）, 30 秒后插管。有RSI指征的病人，一定要表明你用的上述方法。在 RSI 时用Vercuronium 是不对的，因为起效太慢，不能迅速控制气道。看到国内很多同行在饱胃，肠梗阻，或产妇用面罩加压给氧，vecuronium 诱导，很为他们捏把汗。对于嗜酒患者，有文献认为嗜酒者丙泊酚用量显著增加，恢复时间短，呼吸抑制增强，恶心呕吐发生率低。  严重醉酒者麻醉应注意三个关键：1、酒精本身也是麻醉药，因此要适当控制麻醉的深度。2、呕吐随时可能发生且后果严重。3、在快速气管插管成功之前，尽量不用任何麻醉药和镇静镇痛药。但是在实际的场景中，可能并非都能安全的处置。比如基层医院可能只有一个人值班，没有帮手。可能没有良好的插管条件，甚至插管技术也很差，一旦插管困难就更危险。因此若非必须立刻处理的伤情或疾病，尽量先用纳洛酮等解酒，到病人能够配合的时候再手术为好。比如上述的病人，如果等几个小时再处理，或者就安全的多。一旦清醒了，局麻或者阻滞麻醉即可。 要准备好插管的条件再给镇静，否则呕吐误吸就惨了，醉酒的人全是饱胃，而且有呕吐倾向。 -----gx03 wrote=======是的；术中或手术结束拔管前可以下个胃管洗洗胃，尽量把胃处理“干净” ---zdz111=======理论上是有此一说，可您试过吗？对固体、半流体，您这招儿真的管用？对于一个酒醉的患者他会配合您下胃管？xiuph 关于严重醉酒者麻醉应注意三个关键，很有意义。强行肌注纳洛酮0.4mg,-----强行肌注咪达唑仑10mg（一直强行整？？牛啊！小心纠纷）,----紧闭面罩辅助呼吸（小心！这时可是呕吐、误吸高发期），肌注纳洛酮0.8mg（累计都1.2mg了，为什么不给自己留后路？想不给麻醉了？）,