以“胸闷”为主要表现“双心”病人诊治思维.docVIP

以“胸闷”为主要表现“双心”病人诊治思维 　　【关键词】心脏病；胸闷；精神；心理 　　近年来，对于“所有胸痛、胸闷病人是不是都应做冠状动脉造影”的话题争论异常激烈，为此，欧洲、美国等国家相继发表指南，意在规范诊治行为。在此，我想与大家分享曾诊治的一位病人，谈谈自己的观点与诊治思维。 　　病例诊疗经过 　　这是一位78岁女性，退休省级优秀教师，因发作性胸闷3年反复就诊于西安各大医院。 　　第一次接诊 病人自述3年来因劳累出现发作性胸闷，几乎每次发作都伴有心慌、出汗，多次心电图示“T”波倒置；曾在多家医院心血管专科求治，所遇接诊医生均一致认为需住院行冠状动脉造影，并有可能需要植入支架。但病人惧怕手术，要求保守治疗，一直服药；由于担心西药副作用多，选择中成药。用药后，发作次数减少，能忍受。近1年胸闷发作频繁，多在夜间，经家人一再劝说，同意住院行冠状动脉造影，结果提示：冠状动脉多支轻微钙化样病变，狭窄程度为20%～30%，确定药物治疗方案，病人带药出院。出院后病人曾有半年多的稳定期，之后胸闷再次频繁发作。就诊前1周，急诊呼叫“120”，医生建议她再次住院。当了解到住院的目的是再次造影时，病人拒绝，自行离开急诊室。病人既往有高脂血症病史20年，高血压病史15年。接诊时查体：血压150/80 mm Hg，体重适中，语言表述清晰，语速较快，反应灵敏。心界不大，心率86次/min，律齐，未闻及杂音。余无异常。 　　第一次接触病人，了解了具体情况，诊断明确，考虑到既往治疗不规范，根据指南推荐，说服病人规范药物治疗。方案为：辛伐他汀40 mg/d，苯磺酸氨氯地平片5 mg/d，厄贝沙坦片150 mg/ d，美托洛尔片25 mg/d，阿司匹林肠溶片100 mg/d，单硝酸异山梨酯缓释胶囊50 mg/d；并瞩病人两周后复诊。 　　两周后第二次接诊 第一次就诊后病人开始服药，但晚间仍有发作，急诊病历显示就诊时的血压是180/80 mm Hg，心率110次/min，心电图较以前无明显变化，在急诊室静脉点滴单硝酸异山梨酯至天亮，症状好转后回家，继续服药，如约复诊。这次就诊我认为胸闷发作与血压突然升高有关，要求病人自我监测血压，并告知合适的血压（目标血压）具体值，教其学会自我调节，将厄贝沙坦片调整为晚睡前服用；发作时可含服速效救心丸10粒，或硝酸甘油1片，两周后再来门诊。 　　此后病人每月来就诊一次，发作性胸闷仍存在，但程度减轻。 　　数月后第N次接诊 与前数次一样，病人如约而来，但告诉我，她在此期间又急诊去了几次医院，每次经历几乎一样。在交谈中，病人告诉我她严重失眠，当被问及是如何开始时，突然大哭起来，告诉我积压在其心头多年的心结。20年前她的儿子在复习考试期间，突然病逝，她多年一直生活在自责中，认为儿子的早世是她照顾不周、关心不够造成的，每每见到与儿子同样大的孩子都会伤心，经常夜不能寐。3年前丈夫又离她而去，从此后恐惧夜晚，加之多次检查医生均认为其患有严重心脏病，所以，病人感觉非常无助，担心自己会突然死去。她还告诉我，从第一次就诊后她认真监测血压，白天都很平稳，没有胸闷发作，但睡前血压偏高；反复的“120”就诊模式，使她感到近乎崩溃。 　　了解到病人的特殊情况，此次我对其进行了适当的心理疏导，在原有药物治疗的基础上，加服氯硝安定改善睡眠，同时加服半量舍曲林长期服用。 　　随着医疗高科技的发展，心血管疾病治疗发生了巨大改变，成功抢救了很多生命，大大改善了心血管病人的预后。但由于多种原因，如：新技术的过度使用，人文医学教育的缺乏等等，抢救无数生命的同时，也给病人以及家属造成新的伤害，高额的医疗费用使很多家庭不堪负重，支架的植入造成病人沉重的心理负担。因此，如何正确恰当地应用先进技术，为病人选择最合适、最恰当的个体化治疗方法，是每位临床医生必须考虑的问题。 　　慎重诊断和鉴别诊断 　　由于工作生活节奏的加快，不健康生活方式的盛行，心脑血管疾病病人已成为各医院门诊或住院的主要人群。有数据显示，我国目前每5秒就有1位病人死于心脑血管疾病；而庞大的患病人群中，老年人占一半以上，他们以患病症状不典型为主要临床特征。因此，首次接诊以胸闷为主要表现的病人，尤其是老年人，诊断或排除心脏病一定要慎重。本文病人具有多种冠心病易患因素，动脉硬化评估属于高危人群，如：高龄，有高血压、高血脂病史，心电图缺血明显，适时选择冠状动脉造影是必要的，也符合指南要求。冠状动脉造影的主要目的是评价病情严重程度，这是确定治疗决策的重要手段。但对于动脉硬化评估低危人群是否选择侵入性检查，一定要慎重。我国著名心血管专家胡大一教授曾在全国会议上呼吁：对于围绝经期、动脉硬化评估低危的女性病人，选择冠状动脉造影一定要慎重。 　　正确评价冠状动脉造影结果 　　如果病人临床高度怀