经导管动脉栓塞在结核性毁损肺胸膜全肺切除术前中应用.docVIP

经导管动脉栓塞在结核性毁损肺胸膜全肺切除术前中应用 　　结核性肺毁损是指肺叶或一侧全肺有广泛的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张， 肺功能已基本丧失， 药物治疗难以奏效， 且成为感染源， 反复发生化脓菌或霉菌感染[1]。手术切除不可逆的毁损肺组织，是临床上有效的治疗手段，但是由于毁损肺黏连严重，分离创面广，加上患者长期慢性消耗， 体质较差， 内科抗结核治疗所致肝功能异常， 造成潜在凝血机制障碍， 使手术术中、术后出血量大，手术风险极大[2-4]。特别目前临床用血紧张，如何减少此类手术术中、术后的出血，对减少手术风险、减少输血量和促进患者术后康复有重要意义。近年来本科对结核性毁损肺行单侧胸膜全肺切除术前在DSA下经导管动脉栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）以减少术中、术后失血使这一问题得到了很大改善。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选取2009年4月至2012年11月间结核性毁损肺患者28例，其中男16 例，女12例。年龄 27～68岁，平均 41.4 岁。病程 1～15 年，平均 5 年 9个月。主要症状： 咳嗽，咳痰 24 例，喘 11 例，咯血 21 例，痰菌阳性 16 例。左侧毁损肺 18例，右侧毁损肺 10 例。根据术前咯血量大小分成2组：有中到大量咯血病例（24 h咯血大于100 mL）进入观察组14例，手术前行DSA下患侧胸腔经导管动脉栓塞，栓塞后24～48 h行胸膜全肺切除术；少量咯血或无咯血病例入对照组13例：术前未栓塞，行常规胸膜全肺切除手术。 　　1.2 DSA下经导管动脉栓塞术（TAE） 　　本研究在采用Siemens ARTIS ZEE平板型DSA机。患者取平卧位，常规消毒、铺巾。局麻下采用改良Seldinger技术经股动脉插管；先选用5FCobra导管、MIK导管或H1导管行支气管动脉造影，并判断有无脊髓动脉分支；如有脊髓动脉分支，则采用微导管超选择插管至支气管动脉远端，缓慢注入2～4 mL生理盐水稀释后的利多卡因做诱导试验，确认患者双下肢无麻木感后，才可行栓塞。对上肺部结核病变所致大咯血病例加行肋间动脉和锁骨下动脉及其分支造影；对下肺部结核病变所致大咯血病例加行肋间动脉和膈下动脉及腹腔动脉造影；一旦发现供血血管，就要尽可能给予栓塞。栓塞材料选用500 μm PVA颗粒与适量稀释的对比剂混合，于DSA透视监视下缓慢注入靶血管内，直至血流停止。对于动脉明显增粗者加用明胶海绵条和弹簧圈栓塞动脉主干，完全栓塞后停止。术毕拔管，压迫止血，加压包扎穿刺点[5-6]。介入治疗术后密切观察患者的生命体征，出现栓塞后综合征时应对症处理，对合并肺感染者给予抗感染治疗。术后密切关注出血情况，24～48 h行胸膜全肺切除术。 　　1.3 胸膜全肺切除术 　　常规双腔气管内插管麻醉成功后，于第4或第5肋间进胸，首先仔细游离胸腔内黏连，边游离边止血，按照先易后难的原则：左侧分离经后路较易达到主动脉弓，右侧经肺的前内侧黏连较轻的部位贴心包剥离直达肺门，因长期炎症等影响分离肺门血管困难时可直接打开心包处理血管，以减少大血管损伤，防止致命性大出血的危险；支气管残端用自动缝闭器闭合后以3-0无损伤缝线加固支气管残端，并以异烟肼生物蛋白胶黏附以防漏气。创面渗血用氩气刀止血，并涂以异烟肼生物蛋白胶。术后密切关注引流情况。 　　1.4 统计学方法 　　应用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，采用成组t检验对计量资料进行分析，以P[7]，分离时极易出血且迅猛， 术中止血十分困难。胸膜全肺切除术创面广，术后渗血多，考虑患者长期慢性消耗， 体质较差， 长期内科抗结核治疗所致肝功能异常， 存在潜在凝血机制障碍[4]。对照组术中、术后出血量普遍较大，可达1000～2000 mL，故控制出血量是结核毁损肺行胸膜全肺切除术成功的关键。 　　结核毁损肺行胸膜全肺切除术术前在DSA电视导引下显示血管走形及出血部位，注入栓塞剂提前栓塞出血血管或高危血管，从而为后期的胸膜全肺切除术提供良好的手术条件，与单纯胸膜全肺切除术相比，可有效降低术中、术后出血，出血量由（1680±265） mL降至（810±125） mL；与此同时输血量也明显下降，本研究中观察组有6例未输血，8例输血，平均输血约400 mL，而对照组有12例病例采用输血，少者800 mL，多者1500 mL，平均约1200 mL。另外，手术时间也相应缩短，较单纯胸膜全肺切除术平均缩短约38 min，这可能与术中出血少、视野好、操作相对便捷有关。此外，本研究中对照组5例发生手术相关并发症，观察组2例发生手术相关并发症，因样本数过少无法进行统计分析，因而关于并发症发生情况尚无法确定，尚需大样本研究继续探讨。