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c报备文件之8-投保书
出口产品责任险投保书
Proposal and Questionnaire For Export Products Liability Insurance
投保单号：
注意：请仔细阅读所附条款，如实并尽可能地填写以下内容。 Proposal No.
Attention:Please read the enclosed clauses carefully,and fill in the following items in good faith and as detailed as detailed as possible.
. Please Type or Print
PART I. - 投保人资料 General Data of Applicant 1. 投保人名称及注册地址
Name address of applicant:
电话Telephone:
联系人Contact：
邮编Post Code: 2. 被保险人名称及注册地址
Name (s) address (es) of the Insured(s):
电话Telephone:
联系人Contact：
邮编Post Code: 3. 投保人是否有国内外附属公司? 若有，请列出名称及地址。 Does Applicant have subsidiaries or divisions? If “Yes”, please state.
YES NO 4. 请选出投保人及附属公司的经营性质。 Please tick the business of Applicant and its subs. assoc. comp. 投保人 Applicant 附属公司 Subs. Assoc. 制造商 Manufacturer 经销商 Distributor 进口商 Importer 其它(请说明) other (please state) 5. 以目前公司名称从事该行业的年数。 Years in business under present name.
6. 以前有无以其它公司名称从事该行业的经验? 若有，请说明。 Prior experience in this business under another name.
YES NO 7. 以前有无遭其它保险公司退保或拒保产品责任险? 若有，请说明。 Has any insurer ever cancelled or declined your products liability? If “Yes”, please explain.
YES NO 8. 请列出曾提供贵公司产品责任险的保险公司。 What insurers have provided your products liability cover. (保险公司(目前) 期间 Insurer (current) : Period
(目前承保额 目前保费 目前免赔额 Current Limit : Premium: Current Deductible: 9. 本保险预定生效日期。 Proposed effective date for this policy.
保单形式 □事故发生制 □索赔发生制（追溯日）
Policy Form: Occurrence Claim made(Retroactive Date) 10. 最新/续保需要的保险责任限额。 New/Renewal Insurance requested Limit of Liability.
每次事故赔
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