附件2新农合定点医疗机构申请书.docVIP

綦江县新型农村合作医疗 定点医疗机构申请书 申请单位 綦江县三江镇卫生院古剑门诊部 申请时间 2007-6-1 綦江县新型农村合作医疗管理办公室 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“新型农村合作医疗管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责新型农村合作医疗定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由县新型农村合作医疗管理办公室负责填写。 六、医疗机构向县合管办提交本申请书时，要附以下材料： 1．执业许可证副本复印件，原件核准； 2．大型医疗仪器设备清单； 3．上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担定点医疗机构服务的能力； 4．符合医疗机构评审标准的证明材料； 5．县合管办规定的其他材料。 单位名称 綦江县三江镇卫生院古剑门诊部 法人代表 刘成中 机构代码X 所有制形式 全民 机构类别 医院等级 一级甲等 邮政编码 401431 单位地址 綦江县三江镇古剑街道 新型农村合作医疗管理部门 綦江县三江镇卫生院合医办 联系人 王孝中 联系电话 023 医疗机构执业许可证号 单位开户银行及帐号 三江信用社（帐号：11240020120010000148） 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 3 1 1 1 护 士 1 1 医技人员 1 1 其他人员 1 1 合 计 6 1 1 4 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 内科 7 申 请 内 容 申请成为綦江县新农村合作医疗定点医疗机构（内科住院）。 （申请单位印章） 法人代表签字 2007 年6 月 1 日 县合管办审查意见 （印 章） 年 月 日