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ACS非血管重建患者抗血小板药物治疗 　　血小板活化是急性冠状动脉综合征（ACS）发病机制的关键环节，不但是在斑块破裂的急性期，而且在防治动脉粥样硬化血栓形成的长期过程中均需抗血小板治疗，因此抗血小板治疗贯穿冠心病治疗的始终。目前抗血小板治疗的药物主要包括三类，即水杨酸类、噻吩吡啶类和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。ACS急性期和长期口服抗血小板治疗患者，仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者，可能联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。 　　阿司匹林 　　为不可逆性抑制血小板环氧化酶（COX）。治疗冠心病患者长期预后效果的最有力证据来自阿司匹林。阿司匹林通过不可逆地抑制血小板内环氧化酶-1防治血栓烷A2的形成，进而阻断血小板聚集。这种血小板抑制是阿司匹林在临床上获益的可能机制，因为使用小剂量阿司匹林后期作用完全展现出来，并且在斑块破裂后，血小板是血栓形成的主要因素之一。阿司匹林还可能有其他作用机制，例如抗炎作用，但是小剂量对ACS可能无效。 　　剂量：通过分析195个随机试验荟萃证实，抗血小板治疗可以降低临床表现，ACS患者的血管性死亡、心肌梗死或卒中的比例达22%。间接比较不同剂量阿司匹林（每日75～150 mg）的比例效应显示，每日75～150 mg的血管事件比数比减少的幅度相当。与较大剂量相比，每日使用75 mg阿司匹林的获益比例至少降低一半，因此优先选择75～162 mg的阿司匹林作为维持剂量。根据较早的随机试验方案和临床经验，阿司匹林的初始剂量为162～325 mg。虽然有些试验使用肠溶阿司匹林作为初始剂量，但是使用非肠溶配方吸收更快。已经使用阿司匹林的患者，应当继续使用。阿司匹林的保护作用可以持续1～2年。 　　药物相互作用：由于布洛芬 　　与阿司匹林之间的药物相互作用，应当建议患者使用另一种非甾体抗炎药或口服即刻释放型阿司匹林后30 min内，或口服阿司匹林后8 h使用布洛芬，避免可能影响阿司匹林的保护作用。根据现有资料，还不能提出有关联合应用布洛芬和低剂量肠溶阿司匹林的建议。 　　适应证：除非有特殊禁忌证，所有ACS患者均应适用阿司匹林。 　　不良反应：阿司匹林禁忌证包括不能耐受和过敏??主要表现为哮喘）、活动性出血、血友病、活动性视网膜出血、严重未经治疗的高血压、活动性消化性溃疡或其他严重胃肠道或生殖泌尿系出血。小剂量使用的胃肠道副作用不常见。一级预防试验显示，颅内出血轻度增加，但是这种颅内出血增加的副作用在二级预防试验中由于防治缺血性卒中而被抵消。 　　氯吡格雷 　　 　　噻蒽并吡啶类衍生物，二磷酸腺苷（ADP）受体（P2Y12）的拮抗剂，是合理的抗血小板二级预防药物，效果至少与阿司匹林相当。氯吡格雷对血小板的作用不可逆，但是如果不使用负荷剂量则需要数天才能发挥最大作用。使用负荷剂量可以缩短达到抗血小板治疗有效水平的时间。由于阿司匹林和ADP受体拮抗剂的抗血小板作用机制不同，联合应用可以提高疗效。 　　剂量：目前尚未确立氯吡格雷的最佳负荷剂量，由于应用300 mg氯吡格雷负荷剂量的临床经验和随机试验的资料最多，因此，批准300 mg为负荷剂量。更大负荷剂量可能安全并且作用更快，然而，必须认识到有关这种更大负荷剂量的资料不足，不能够提出肯定性建议，急性期的典型做法是口服负荷剂量（300 mg）。来自CAPRIEC的经验显示，在随访1～3年，口服氯吡格雷75 mg/d可降低缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡的相对风险。 　　药物相互作用：近期公布的CHARISMA研究为氯吡格雷的长期治疗提供了新证据。该研究包括了两类人群，一部分为确诊的心血管疾病患者，共12 153例；还有一部分为仅具有高危因素并未确诊的心血管疾病患者。研究显示，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷与单用阿司匹林比较终点事件没有统计学差异。但是对已确诊心血管疾病患者进行亚组（其中心肌梗死患者占10.4%，此外还包括缺血性卒中、外周动脉闭塞型疾病患者）分析显示，双重抗血小板治疗明显优于单用阿司匹林，而GUSTO研究显示严重出血增加但未达到统计学差异（1.7%与1.3%）。因此，已确诊心血管疾病的患者接受双重抗血小板治疗的获益明显大于风险。值得注意的是，由于大外科手术期间使用氯吡格雷加阿司匹林的出血风险增加，因此，建议针对择期CABG的患者至少停用氯吡格雷5 d，最多7 d。如果即刻做PCI，可以在导管床上给患者口服负荷剂量的氯吡格雷。 　　适应证：阿司匹林过敏或有胃肠道禁忌证（因消化性溃疡或胃炎引起的新近大量出血）而不能耐受阿司匹林的ACS患者，有使用氯吡格雷的指征。氯吡格雷明显降低患者住院期间严重缺血和血管重建治疗的机会，且明显减少对溶栓治疗或静脉使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的需要。 　　不良反应：服用氯吡格雷治疗后的皮疹和腹泻发生率