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重庆市沙坪坝区陈家桥中心医院 电子胃镜/纤维结肠镜检查知情同意书姓名???????????性别????????年龄??????? 病区???????? 床号???????? 病案号患者因病于20??? 年?? 月?? 日入住我院??????? 科，根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为???????????????????????????????????????????????? 。由于病情需要，经治医师建议于20??? 年?? 月?? 日，进行?????????????????????? 检查。该检查是一种对人体有一定创伤性、高风险及高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该检查仍有可能发生如下医疗风险：一、当发现有异常或怀疑某处有问题时，我们将采取以下措施：1、活检一至数块组织做病理检查；2、为明确诊断诊断用色素进行病变部位的染色；3、如发现出血时采取止血措施；4、胃镜/纤维结肠镜检查中，发现有息肉时需要同时切除息肉。二、内窥镜检查有以下危险性：1、感染；2、粘膜损伤、消化道破裂穿孔；3、粘膜活检后出血；4、腹胀、腹痛；5、窒息；6、药物的过敏反应；7、心脑血管意外；8、检查前的原有疾病恶化等； 年 月 日 陈家桥中心医院 无痛苦胃镜检查知情同意书 “无痛苦胃镜检查”是采用一种或多种药物使患者安静，不焦虑，可减少一般胃镜检查时的痛苦感，深受广大患者欢迎被广泛应用，已证实它有很高的安全性。但也有可能发生下述并发症： (1) 心脑肺血管意外。 (2) 严重出血。 (3) 消化道穿孔。 (4) 咽喉部擦伤。 (5) 感染。 (6) 非穿透性气腹。 (7) 呼吸暂停，呼吸抑制，咳嗽，气管痉挛，气道阻塞。 (8) 血压下降，心律失常，心动过缓和心跳骤停。 （9) 精神错乱和感觉异常。 (10) 麻醉意外。 本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚,理解，经慎重考虑，我同意接受__________________________检查。 患者签名： 家属签名： 年 月 日 重庆市沙坪坝区陈家桥中心医院 无痛胃镜检查注意事项 术前应签署无痛苦胃镜检查知情同意书对于高龄或患有心血管,呼吸道,内分泌及肝肾疾病者,应严格筛选,并做好针对性的准备常规胃镜检查的禁忌证同样是无痛苦胃镜检查的禁忌证下列情况也不宜进行无痛苦胃镜检查:容易引起窒息的疾病,如痰多者,胃醋留者,胃内有大量积血者;心率在50次/min以下者;严重奸症及过度肥胖者;孕妇及哺乳期妇女;所用药物过敏者总之,借助于麻醉技术,在胃镜检查中,可以大大减轻或消除病员在检查中的生理和心理的痛苦,也便于医生操作,值得推广,并可类推于其他内镜检查 重庆市沙坪坝区陈家桥中心医院 电子胃镜检查预约通知单姓名___________(门诊,病房________科______房)预约检查日期:_______年_____月____日上午_____至_____时知情书请仔细阅读后选择其中之一签名 电子胃镜检查 电子胃镜检查经多年临床实践及广泛应用,已证实它有很高的安全性,但也有可能发生下述并发症:(1)心脑肺血管意外;(2)严重出血;(3)消化道穿孔;(4)咽喉部擦伤;(5)感染;(6)非穿透性气腹等并发症.一般并发症的发生率小于1‰. 清醒镇静电子胃镜检查(俗称:无痛电子胃镜检查) 清醒镇静电子胃镜检查是采用一种或多种药物使患者安静,不焦虑,可减少一般电子胃镜检查时的痛苦感,深受广大患者欢迎被广泛应用,已证实它有很高的安全性.但除了上述电