胆道外科holedochosSur.ppt

胆 道 外 科 疾 病 肝外胆道应用解剖 胆囊 gallbladder 胆囊呈梨形长7～9cm，宽2.5～3.5cm，容积30～50ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。 胆囊管长2～4cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。 胆囊 gallbladder 胆囊管开口变异 胆管系统? 左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。 肝总管:长约2～4cm ,直径约为0.4～0.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。 胆总管:长约4～8cm，直径约为0.6～0.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。 胆总管 common bile duct 长约4 ~ 8cm， 管径0.6~ 0.8cm。 分四段: ①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠壁内段 Vater壶腹（ampulla of Vater) 为十二指肠壁内段与胰管汇合形成的膨大，开口于十二指肠的乳头。 壶腹癌发生在此 Oddi括约肌（sphincter of Oddi） 为包绕在肝胰壶腹周围的平滑肌。在胆总管和胰管末段也分别有胆总管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌包绕。 功能：控制胆管开口，防止反流。 肝十二指肠韧带 胆道系统生理 输送胆汁 调节胆汁流动 胆囊的生理 浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经→收缩 分泌粘液:20ml/d，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。 胆囊排空 与进食的种类和量有关 小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道 刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩 胆管生理功能 输送胆汁: 胆管有蠕动作用4次/min 贮存与浓缩胆汁: 易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收， 主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激(利胆) 尤在胆囊切除后表现出明显的代偿 分泌粘液 保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。 胆汁 成分: 水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.0~8.8 胆汁的分泌: 肝脏分泌500~1000ml/d 迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽、肠肝循环促进胆汁分泌。 胆汁的作用: 乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收 刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 抑制肠道内细菌和内毒素生成 中和胃酸 胆汁代谢 胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。 胆汁酸在肠肝循环的量称胆汁酸池。 胆汁分泌压：30cmH2O(3Kpa) 梗阻→肝外胆汁淤滞→血胆汁酸↑ →皮肤瘙痒 ↓ 血胆红素↑ →皮肤、巩膜黄疸 影 像 诊 断（Diagnosis of Image） 超声诊断（ultrasonography) B超型超声波检查:首选 (一)诊断胆系结石：胆囊内 95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 60% (二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 90% (三)诊断其他胆道疾病 (四)术中B超：引导穿刺、取石 X线检查 CT（computer tomography) 诊断胆结石准确率不如超声 提供胆道扩张范围 胆道梗阻部位 胆囊、胆道、胰腺肿瘤 经皮肝穿刺胆管造影PTC Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC 目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTBD （Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage）。