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医院醉同意书
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○○醫院(診所)麻醉同意書
*基本資料
病人姓名
病人出生日期 年 月 日
病人病歷號碼
麻醉醫師姓名
一、擬實施之麻醉(如醫學名詞不清楚,請加上簡要解釋)
1.牙科醫師施行手術名稱:
2.建議麻醉方式:
二、醫師之聲明
我已經為病人完成術前麻醉評估之工作。
我已經儘量以病人所能瞭解之方式,解釋麻醉之相關資訊,特別是下列事項:
□麻醉之步驟。
□麻醉之風險。
□麻醉後,可能出現之症狀。
□如另有麻醉相關說明資料,我並已交付病人。
3.我已經給予病人充足時間,詢問下列有關本次手術涉及之麻醉問題,並給予答覆:
(1)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
(2)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
(3)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
麻醉醫師簽名: 日期: 年 月 日
時間: 時 分
三、病人之聲明
1.我了解為順利進行牙科手術,我必須同時接受麻醉,以解除手術所造成之痛苦及恐懼。
2.牙科醫師已向我解釋,並且我已了解施行麻醉之方式及風險。
3.我已了解附註之麻醉說明書。
4.針對麻醉之進行,我能夠向醫師提出問題和疑慮,並已獲得說明。
基於上述聲明,我同意進行麻醉。
立同意書人簽名: 關係:病患之
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