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防火標章申請書 檢附書圖文件 □公司執照影本 □營利事業登記證件影本 □使用執照影本 □建築物公共安全檢查之申報書、報告書影本（含所有書圖照片等附件）及主管機關備查證明文件（申報結果通知書） □消防設備檢修之申報書、報告書影本（含所有書圖照片等附件）及主管機關備查證明文件 □建築竣工圖（經工務單位核章之A3縮印圖）及現場照片 □第三人公共安全意外險證明文件（含商業火險單） □防護計畫書及主管機關備查證明文件 □防護計畫書及組訓演練證明文件及錄影帶照片等資料 申請人 所有權人 姓名 身份證字號 電　話 地址 使用人 姓名 身份證字號 電　話 地址 概要 申請建築物 申請建築物或營業場所名稱 使用執照字號 年　　　　月　　　　日　　　　　　字第　　　　　　　　　　號 樓層別 第　　　　　層共　　　層 樓地板面積 ㎡　 現況用途類組 原核准類組 地址 安全檢查申報 建築物公共 專業機構 名稱 政府認可證字號 地址 負責人 電話 檢查人 專業 姓名 政府認可證字號 地址 電話 本次（年度）檢查日期 自　　　　年　　　　月　　　　日至　　　　年　　　　月　　　　日 備查結果 政府機關 □ 准予報備，不定期抽查。 □ 准予報備，列管複查。 □ 准予報備，列管定期檢查，並於　　　年　　　月　　　日前改善，再行申報。 □ 不合規定，處以新台幣　　　　元罰鍰，應於　　　年　　　月　　　日前改善並重新申報。 備查日期字號 年　　　　月　　　　日　　　　　　字第　　　　　　　　　　號 檢修申報 消防安全設備 專業機構 名稱 政府認可證字號 地址 負責人 電話 檢查人 專業 姓名 政府認可證字號 地址 電話 本次（年度）檢查日期 自　　　　年　　　　月　　　　日至　　　　年　　　　月　　　　日 檢修申報收執聯（日期字號） 年　　　　月　　　　日　　　　　　字第　　　　　　　　　　號 計畫申報 消防防護 防火管理人 姓名 身份證字號 講習單位 ” 證書日期 證書文號 政府機關 備查日期字號 年　　　　月　　　　日　　　　　　字第　　　　　　　　　　號 □本申請案依法令規定使用防焰物品與材料。 □本申請案依法令規定投保第三人公共責任險，其保額費用為：　　　　　　。 本申請案符合防火標章相關規定，請准予核發防火標章。 申請人： （簽章） 附表一 建築物防火避難設施與設備安全自行查核表 再查核項目 類別 再查核項目 合格者□打ˇ 備註說明 防火避難設施類 防火區劃 防火區劃分格情形 □合格 防火區劃防火門窗 □合格 防火區劃防火樓板 □合格 防火區劃防火牆 □合格 非防火區劃分間牆 □合格 內部裝修材料 □合格 避難層出入口 □合格 避難層以外樓層出入口 □合格 走廊（室內通路） □合格 直通樓梯 □合格 安全梯 □合格 特別安全梯 □合格 屋頂避難平台 □合格 緊急進口 □合格 設備安全類 昇降設備 □合格 避雷設備 □合格 緊急供電系統 □合格 特殊供電 舞台 □合格 電影院 □合格 廣告招牌燈 □合格 Ｘ光機或放射線之電氣裝置 □合格 游泳池 □合格 空調風管 □合格 燃器設備 □合格 申請人： （簽章） 附表二 消防安全設備檢修自行查核表 再查核項目 項目 合格者□打ˇ 備註說明 滅火器 □合格 室內消防栓設備 □合格 室外消防栓設備 □合格 自動撒水設備 □合格 水霧滅火設備 □合格 泡沫滅火設備 □合格 二氧化碳滅火設備 □合格 乾粉滅火設備 □合格 海龍滅火設備 □合格 火警自動警報設備 □合格 瓦斯漏氣火警自動警報設備 □合格 緊急廣播設備 □合格 標示設備 □合格 避難器具 □合格 緊急照明設備 □合格 連結送水管 □合格 消防專用蓄水池 □合格 排煙設備 □合格 無線電通信輔助設備 □合格 緊急電源插座 □合格 其他 □合格 申請人： （簽章） 附表三 防火管理自行查核表 項目 內容 合格者□打ˇ 備註 申請場所 外惟環境 申請場所外牆之門窗開口與相鄰建築物或上下樓層相鄰其他場所門窗開口之間，應有3公尺以