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胆道疾病 厦门市第二医院普外科 肖春林 胆道解剖 胆管：毛细胆管，小叶间胆管，肝段、肝叶胆管，左右肝管，肝总管，胆总管 左肝管：长约2.5-4cm，右肝管长约1-3cm 肝总管：长约2-4cm，直径0.4-0.6cm 胆总管：长7-9cm，直径0.6-0.8cm，下端乏持氏( Vater )壶腹是胆管、胰管的共同通路，开口于十二指肠乳头部。胆总管分四段：十二指肠上段（胆道外科手术常切开的部位），十二指肠后段，胰腺段，十二指肠内段 胆囊：容积为40－60ml，长8-12cm，宽3-5cm；分底、体、颈三部分；哈特门氏袋易储存结石； 胆囊管：长2－3cm，内径0.3cm，和肝管汇成总胆管，胆囊动脉来自肝右动脉，变异较多，注意术中勿损伤。 胆囊三角（Calot三角）由胆囊管、肝总管及肝下缘组成，内有胆囊A、肝右A及副右肝管。 胆道生理 胆汁由肝脏分泌，每日分泌量有800－1000ml 增加胆汁分泌因素：促胰液素、胃泌素、胰高血糖素等 胆汁主要成分：胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂、胆红素等 胆囊功能：储存胆汁、脓缩胆汁及排出胆汁；分泌粘液，保护胆囊粘膜 胆道系统的常用检查方法 超声检查：Bus最常用 放射学检查：腹部平片、口服胆囊造影、静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、CT、MRI 胆道造影：术中、术后使用 核素扫描检查 胆道镜检查：术中、术后使用 十二指肠引流：多不使用 胆石症 1、胆石病的概诉 胆石病包括发生于胆囊和胆管的结石，是 常见病和多发病，胆囊内的结石称胆囊结 石，左右肝管汇合部以下的包括肝总管和胆 总管的结石称肝内胆管结石，汇合部以上的 称为肝内胆管结石。 2.胆石病的流行病学调查： 总的趋势是胆囊结石多于胆管结石； 胆固醇结石多于胆色素结石。西方国家、我国西北地区胆囊结石的发病率高，东方国家、我国西南部、沿海地区肝内胆管结石发病率高。近年来，随着人民生活水平的提高，我国胆石病的发病情况发生了很大的变化，我国胆囊结石和胆固醇结石发病率有上升趋势。 3.结石的分类 胆石分类：胆固醇、色素、混合性结石。 胆固醇结石： 病因：胆固醇增高＋促成核因子 80%位于胆囊 胆色素性结石 病因：胆道感染、梗阻、狭窄 多位于胆道 混合性结石：60% 胆囊、40%胆管 胆囊结石 1.发病原因 1.胆汁成分和理化性质改变 2.胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞 3.细菌感染、寄生虫残体 2.临床表现： 1）约1/3患者终身无症状，为“静止性胆囊结石”。 2）胆绞痛 1.油腻食物 2.睡眠时 3.阵发性 4.向肩背部放射 3）胃肠道症状 腹胀、恶心、 呕吐、 嗳气 4）继发性病变：1.Mirizzi综合征 2.胆囊积液 3.胆管结石 4.胰腺炎 5.胆囊癌 3.诊断 病史 体检（Muphy征） Ｂ超（首选） X线、CT、MRI 4.治疗： 无症状的胆囊结石： 1.观察和随诊 2.无症状胆囊结石手术指征： 结石直径大于2cm 胆囊壁增厚 胆囊壁钙化或瓷化胆囊 发现胆囊结石10年以上 曾发生过胆源性胰腺炎 儿童胆囊结石、合并糖尿病等 对于有症状和并发症的胆囊结石： 首选腹腔镜胆囊切除术 4.治疗： 胆总管探查指征： 1.疑有胆总管结石：术前有梗阻黄疸、胰腺炎、胆管炎病史 2.胆总管直径超过１ｃｍ 3.胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁、泥沙样颗粒； 4.扪及胆总管内有结石或肿块、胆总管蛔虫、异物、胆总管增粗、管壁增厚； 5.术中胆管造影：胆道梗阻、扩张、结石。 腹腔镜下胆囊切除LC.mpg术 肝外胆管结石与急性胆管炎 1、肝外胆管结石分类： 原发性：胆色素结石或是混合性结石 继发性：胆囊结石排入并停留在胆总 管，多为胆固醇结石或是黑色素结石。 肝外胆管结石 肝内胆管结石 2、肝外胆管结石的病理： 胆管梗阻 继发感染 肝脏损害 胆源性胰腺炎 3.临床表现： 1、症状：Charcot三联征：腹痛、畏寒高热和黄疸 2、体征：平日发作无明显阳性体征，或是剑突下和右下腹深压痛，合并胆管炎时可由不同程度的腹膜炎体征，主要在右上腹 3、辅助检查 实验室检查：白细胞升高、胆红素升高、ALT升高、AST升高、AKP和GGT升高 影像学检查：Ｂ超、ERCP、PTC、MRCP 4.诊