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第五章胆系超声检查 湛卫 张燕 第一节 胆系超声解剖 胆道系统是指将肝细胞所分泌的胆汁输送至十二指肠内的管道，分为肝内和肝外两部份。肝内部份称为肝内胆管，由毛细胆管、小叶间胆管、段（叶）胆管及逐渐汇合而成的左右肝管组成，在肝内形成胆管树。肝外部份包括肝总管、胆总管、胆囊。 一、左右肝管 左右肝管属于胆管在肝内的一级分支，是由叶或段胆管汇合而成，左肝管较右肝管长。左右肝管内径0.2cm，分别走行在左右门脉的腹侧面，从左、右肝管到小叶间胆管却有同名的门脉和肝A分支伴行。 二、肝总管 由左、右肝管在肝门处汇合而成，长的3—4cm内径约0.4--0.6cm，在肝十二指肠韧带外缘行走于门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成CBD，肝总管背侧有右肝动脉横行通过。 左右肝管、肝总管 胆系超声解剖 三、胆总管 长约7—9cm，内径约0.6--0.8cm，壁厚约0.2--0.3cm。胆总管的行程可分为四部分： 1、十二指肠上段：位于肝十二指肠韧带内，在PV之右前（固有）肝动脉之右。这一段相当于胆总管上段。体表投影与PV一致，超声易于显示。 2、十二指肠后段：紧贴于十二指肠第一段之后 ，在下行中逐渐向右弯曲离开门静脉，走在门静脉右侧，下腔静脉前方。 3、胰腺段：约2/3穿过胰腺实质，1/3位于胰头背侧沟内，下行中继续向右弯曲，位于下腔静脉前方，十二指肠后段和胰腺段相当于胆总管下段，其其体表投影基本与下腔静脉一致，超声对胆总管下段显示比较困难，此段管腔狭窄，结石容易停留，胰头癌，胰腺炎等亦易引起阻塞。 4、十二指肠内段：此段斜行穿入十二指肠壁内，开口于十二指肠乳头部，其开口前形成膨大的乏特氏壶腹，胰管常在此与其共同汇合。周围有括约肌围绕，称俄狄（oddi）氏括约肌。 除十二指肠上段外，其余各段易被十二指肠和横结肠遮挡 胆系超声解剖 四、胆囊 胆囊位于肝脏下面的胆囊窝中，呈梨形，长约7---9cm，宽 约3---4cm，前后径约3cm，容量35—50ml，其体表投影的位置相当于右锁骨中线和第九肋软骨交界处。 胆囊可分为底、体、颈三部份 底部游离，微露于肝脏下缘，表面标志相当于右腹直肌外缘和右肋弓下缘交点处。 体部呈漏斗形，紧贴于胆囊窝内，标志着肝中裂的位置。 颈部在胆囊窝最深部，仰卧位时处于最低位，固定在肝下面的结缔组织中，常呈“S”状扭转，其膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈氏囊（Hartman），胆囊结石多藏于此处。 超声探查须注意此部位。胆囊管长约3---4cm，内径约0.2---0.3cm，常以接近平行的锐角从右侧汇入胆总管。靠胆囊端为螺旋瓣部，为含有弹力纤维和平滑肌纤维的粘膜皱襞形成，靠胆总管端为平滑部，其中弹性纤维与腔内光滑程度与CBD相似。胆囊的前面大部分为肝右叶脏面，内后方为十二指肠和胰头，下后方自前是右肾上极和横结肠。 第二节 胆系扫查方法及正常声像图 一、胆系扫查方法 1、仪器： 胆道系检查，宜选用实时超声仪，便于观察肝门部解剖结构，并能追踪观察肝内、外胆管和门静脉，观察胆囊结石的滚动。一般选用f为3.0或3.5NHz的探头，肥胖者2.5MHz，儿童和消瘦者用5.0MHz的探头。根据病变深度不同，选用近、中、远等不同深度的聚焦探头。 2、检查前准备 被检查者应禁食8小时以上。超声检查胆囊不显示而需复查时，检查前24--48小时严格禁食脂肪餐。停用影响排空胆汁的药物和阿托品、利胆素等。超声检查应安排胃肠及胆道造影之前，或钡餐检查三日之后，胆道造影两日之后在作检查。小儿或不和作者可给安眠药后在睡觉状态下检查。 3、体位 （1）、仰卧位：为最常用体位。 （2）、左侧卧位：使肝脏和胆囊向左下移位，减少了胃肠气体回声的干扰。 （3）、半坐位：适用特别肥胖者，或高位胆囊显示较差 4、扫查技术 扫查时探头置于右侧7、8肋间隙断扫查，沿探头长轴缓慢移动探头，可显示胆囊、PV右支及其伴行的肝总管直到胆总管的纵断图像。以同样手法，逐渐转移到纵断扫查，再延续为右肋缘下沿腹直肌外缘纵断扫查，以门脉主干和下腔静脉为标志，追踪观察胆总管下段，扫查中不断嘱患者作深吸气屏气动作，可清晰显示胆囊纵断图，门静脉和下腔静脉及其伴行的胆总管各段的纵断图，然后将探头与肋缘平行放置，声束向后上倾斜，侧动探头，可显示胆囊、门脉左支及其伴行的左肝管。如此有系统的扫查可以观察到整个胆道系统。 第二节 胆系扫查方法及正常声像图 二、正常声像图 1、正常胆囊 当胆囊内储存有胆汁时，其纵