不停跳冠脉搭桥术介绍.docVIP

不停跳冠脉搭桥术介绍 ? 一、历史回顾 ? 心脏外科在世界范围内的广泛开展主要得益于体外循环技术在临床的应用。在20世纪50年代末, 体外循环技术尚未广泛应用, 冠状动脉旁路移植术 ( 简称“冠脉旁路移植术”) 和冠状动脉内膜剥脱术都是在跳动心脏上完成 ,Sabiston 于 1962 年完成首例大隐静脉与右冠状动脉的旁路移植, Garrett、Dennis、DeBakey 1964 年完成左冠状动脉与静脉的旁路移植都是在非体外循环条件下进行的。1968 年以后, 随着体外循环技术和心脏停搏液的广泛应用, 因其可提供安全、舒适的手术环境――静止、无血的手术野和吻合部位容易暴露――并且有相对低的并发症而被广泛使用，心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass,CPB)成为冠状动脉旁路术的金标准，1970年在伦敦召开了第六届世界心脏病大会，Favaloro与另一位使用IMA搭桥的先驱者苏联 Kolesov都参加了此次大会。Favaloro报道了当时世界上最多的CABG例数(570例)，Kolesov介绍了用IMA移植治疗冠心病的经验。可以说那届大会给全世界的医生展示了CABG，推开了它在世界范围内应用的大门。冠脉旁路移植手术无论从数量上和技术上都得到飞速发展。体外循环心脏冷停跳冠状动脉旁路移植术在过去的 30 多年成为一种安全易行的常规手术, 并取得了良好的短期和长期的疗效。上海仁济医院心胸外科薛松 ? 但在巴西、阿根廷等国的一些外科医师可能因为经济等原因一直坚持了非体外心脏不停跳旁路移植手术(off-pump coronary artery, OPCAB),Benetti和Buffolo分别于1991年和1996年报道了2000例和1200例，并取得了良好的临床效果，手术后的血管造影结果显示, 非体外循环组和体外循环组的病人移植血管的通畅率无明显差异, 但是避免了体外循环对机体的损伤。 ? 虽然在20 世纪 80 年代心肌保护有了较大的发展, 冷血和温血停跳对心肌有更佳的保护作用,但主动脉阻断仍然对缺血的心肌有缺血损伤, 体外循环能激活补体系统引起全身炎症反应, 造成重要器官损伤。凝血因子的消耗可引起出血并发症, 对粥样硬化的主动脉插管、钳夹和微栓可引起脑卒中。Calariore等一项研究中表明CPB是CABG手术后死亡、急性心肌梗死和早期并发症发生率的一个独立的危险因素。另外, 常规冠状动脉旁路移植术的麻醉和手术过程复杂, 一次性耗材多。 ? 1977年Gruentzing实行了首例经皮冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty , PTCA)获得成功。1987年Sigwart首先将冠脉内支架植入术应用于临床。介入治疗技术的发展结束了只有心外科医生才能进行血运重建的历史，对CABG提出了巨大的挑战。 ? 面对这种挑战，20 世纪 90 年代早期 , 二项技术发展促进了冠脉旁路移植术式的改进。一是胸腔镜技术在胸部手术的应用; 二是胸骨牵开器、固定器及相关的特殊器械、设备成功应用于临床，先后有 Benetti 应用 CTS、 Jasen 应用 Octopus、 Cohn 应用Genzyme等各种不同类型冠状动脉固定系统进行非体外循环下的冠状动脉旁路移植术。90年代初微创冠脉搭桥(minimally invasive CABG, MICABG)应运而生。它的核心思想便是尽可能地减少手术创伤、减少医疗费用，如通过缩短切口如借助特殊体外循环器械的洞穴(port-access)手术。另一方面即使在体外循环盛行的80年代，南美的部分医生仍坚持非体外循环下搭桥，由于避免了由体外循环可能带来的并发症，到90年代中后期OPCABG也为更多的医生所接受，它也属于MICABG的范畴。最近还有机器人辅助的胸腔镜下CABG、局麻清醒下CABG等。虽然目前对MICABG还存在争议，但它无疑是冠脉外科在90年代最重要的一项突破。1995 年,Benetti 在胸腔镜辅助下取下左乳内动脉 (IMA), 通过左胸小切口, 进行微创直接冠脉旁路移植手术。Benetti 进行术中的左室心肌活检证明, 非体外循环的病例可获得更佳的线粒体保护。Pfister 报告了 220 例非体外旁路移植病人和常规手术病人的配对研究结果, 对于选择的LAD 和右冠状动脉病变的病人进行非体外手术是安全的, 并证明比心脏停搏有更好的左室功能保护作用。。 ? ? 二、我国冠心病外科的发展 ? 我国的冠心病外科治疗起步并不晚，1970年北京阜外医院报告了首次室壁瘤切除手术获得成功，1974年10月郭加强教授使用静脉作旁路成功地完成了我国第一例CABG，之后在广州、上海等地亦有同类手术成功的报告。到1984年为止