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肝 移 植 手 术 的 麻 醉 肝移植手术特点 肝脏移植手术是外科手术中最复杂的手术，拟行肝移植手术的病人不少已处于肝病晚期或急性肝功能衰竭，术前即已合并心血管系统疾病、肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征及凝血功能障碍等多脏器、多系统功能的衰竭，手术和麻醉中任何环节处理不当对病人都是致命的。 术前准备 1、详细了解病史，特别是循环、呼吸、泌尿系统的病史、病人精神状态以及出血史和过敏史，是否目前有感染况。 2、评价心肺功能：根据病情进行必要的心肺功能检查，超声心动图能估计心室功能和心脏瓣膜情况，并能显示可能防碍心输出量的心包积液变化。同时，胸片、血气分析和心电图有助于肺动脉高压的诊断（平均肺动脉压(MPAP) ≥25mmHg，肺毛细血管楔压(PCWP)≤15mmHg)。 肝移植患者心功能评价重要性： 术前肝硬化和门脉高压常伴有肺动脉异常,包括低氧血症和肺分流、损伤的缺氧性肺血管收缩和肺动脉高压，目前其发生机制尚不清楚。术中移植肝脏再灌注时肺动脉高压，又是麻醉中常见现象，如果不及时处理可直接导致移植肝脏灌注和肝功能恢复，还可出现右心衰竭，甚至死亡。所以，术前准确评估右心功能和肺动脉压力，术前、术中准备扩血管药物如前列腺素I2、前列腺素E1、硝酸酯类药物，可有效预防肺动脉高压和右心衰竭。 3. 常规生化检查：血、尿常规、血生化、肝肾功能、凝血机能、乳酸、血氨、渗透压、内毒素情况。 4. 特殊检查： B超检查：肝、胆、脾、腹水量、胸水量、门静脉。 放射学检查：胸片、CT或MRI。 肝移植手术的过程通常分为三期： 一、无肝前期：从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静脉为终点，包括了对病肝的游离和松解。 主要问题是术中出血，尤其是存在门静脉高压伴有广泛侧支循环以及以往手术导致腹腔粘连的病人。血液稀释、纤维蛋白溶解或凝血因子缺乏可加剧出血。 二、无肝期：从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。此期病肝被移除并吻合新肝。 主要问题是下腔静脉回流受阻，致使回心血量下降、低血压、肠道和下肢瘀血。 必要时应采用静脉一静脉体外转流(veno-venous bypass，VVB)。背驮式手术只部分阻断下腔静脉，大多不需要体外转流。 三、新肝期：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。 主要的问题是再灌注综合征和凝血病。术中死亡多发生在此期。 再灌注综合征：大多学者认为供肝血管开放后，将原积存于供肝内带有高钾、酸性代谢物、低温的血带入循环造成心脏抑制。 终末肝硬化病人麻醉特点 一、术前特点： 1、大量腹、胸水，低蛋白血症 2、电解质紊乱：低钾、低钠、低氯、低镁、低钙 3、血气：低氧分压 4、右心功能不全或肺动脉高压 5、凝血机制紊乱： 6、鼻、消化道出血史7、肝肾综合症8、贫血9、乳酸增高10、低血容量11、肝性脑病 三、监测内容 1、术前麻醉后监测内容：值得特别关注的项目包括：血红蛋白、血小板计数、部分促凝血酶原激酶时间(PTT)、血钙、血钾、血糖及酸碱平衡；也可监测纤维蛋白原和其他的凝血因子。 2、麻醉后血化验（以下凡是采血化验项目同）：血常规、动脉血气分析、血生化（肝、肾功能、电解质、血糖、蛋白、渗透压、血氨、乳酸）、凝血筛选试验、血小板功能、凝血弹性描记分析。 3、麻醉后监护：AP、PAP、肺毛细血管楔压(PCWP)、CO、CVP、测ACT。 四、术前麻醉后用药： 根据病人情况 1、速尿：20~40mg。 2、多巴胺：1~3ug/kg/min。 3、手术开始前5~10分钟可酌情用白蛋白20g（注意速度必须控制）。 五、术中用药：（参考用药） （一）无肝期前麻醉原则： （1）控制静脉压＜5cmH2O（2）每1000ml腹水补白蛋白10~20g（3）补充血浆1000ml（4）输入新鲜全血或红细胞（5）根据Sonoclot 凝血和血小板功能分析仪分析情况补充 凝血酶原复合物和纤维蛋白原（6）维持尿量1ml/kg/h（7）纠正电解质紊乱和酸碱平衡（8）多巴胺1~3ug/kg/min（9）吸入氧浓度40%~60% （二）无肝期麻醉原则： 此期特征表现为血流动力学和酸碱平衡的显著变化。 （1）以静脉麻醉为主 （2）补充红细胞和血浆 （3）根据Sonoclot 凝血和血小板功能分析仪分析情况补充凝 血酶原复合物和纤维蛋白原 （4）循环稳定后，控制静脉压＜5cmH2O （5）纯氧吸入 （6）补充碳酸氢钠和钙离子 （7）纠正电解质 （8）维持尿量2ml/kg/h (三)新肝期： 此期主要的问题是再灌注综合征和凝血病。 此阶段就是开放大血