格林手术治疗复杂先心病.ppt.pptVIP

非体外循环下双向腔肺动脉吻合术 心脏外科 张帆 实验推测右心房可以完成支持肺循环的泵功能 实验研究证明右心旷置术是可行的 Glenn1954进行了腔静脉肺动脉吻合的实验及临床研究。 根据同一原理，Fontan于1968年首次为一例三尖瓣闭锁病人进行了右心房肺动脉转流术。 Francis M. Fontan, M.D. The Fontan procedure was first performed in 1968 by Dr. Francis Fontanto treat tricuspid atresia. Dr.William W. L. Glenn 1954年进行了腔静脉肺 动脉吻合的实验及临床 研究。 Dr.Gaetano Azzolina 1972年Dr. Azzolina 把上腔静脉肺动脉端侧 吻合用于临床 Dr.Richard A Hopkins 1985年Dr.Hopkins把上腔 静脉肺动脉端侧吻合用于 临床，使上腔静脉血流入 两肺而不仅仅只流入右肺。 并成为一种定型的姑息性 手术方式。 术后远期出现的问题 双下肺被优先灌注 上下腔静脉间的静脉侧枝循环增多 肺动静脉瘘形成 随着血球比积增高肺血管阻力逐渐增高 肝功能失调 蛋白丢失性肠病 一期全腔手术 手术适应症 ? 患儿年龄大于4岁 ? 术前紫绀不严重，肺血尚可 ? 上腔吻合后肺动脉压小于15mmHg 手术操作 ? 下腔静脉及右心耳插管临时转流 ? 近房口处横断下腔静脉，近心端缝闭 ? 下腔静脉经外管道与右肺动脉行端侧吻合 （外管道材料为人工血管或同种血管） 非CPB腔肺吻合 二期全腔手术 手术时机判定 ? 术后一般状况，胸片肺血，氧饱和度综合评估 ? 通常在术后1年~1年半 手术操作 ? 下腔静脉经外管道与右肺动脉行端侧吻合 （外管道材料为人工血管或同种血管） 非CPB腔肺吻合 术后一般处理 采取半坐位 加强利尿及扩血管治疗 限制入量，中心静脉压维持在20mmHg之内 非CPB腔肺吻合 尽可能不使用呼吸末正压通气 二氧化碳分压维持在30-35mmHg之间 血流动力学稳定后尽早拔管 呼吸机管理 术后的处理 非CPB腔肺吻合 确定无明显出血，术后8小时给予少量 肝素2mg/kg/day，24小时持续泵入 出院后长时间口服小剂量的阿斯匹林 25-50mg/次，每日1次 抗血栓治疗 术后处理 非CPB腔肺吻合 非CPB腔肺吻合 术后处理 乳糜胸防治 预防措施 ? 限制入量 ? 加强利尿 ? 扩血管治疗 处理方法 ? 内科治疗：禁食7~10天、全静脉营养 ? 外科手术：结扎胸导管 非CPB腔肺吻合 * 上海远大心胸医院 历史回顾 五十年代，经典Glenn分流术 八十年代，双向腔肺动脉吻合术 九十年代，非体外循环下双向腔肺 动脉吻合术 经典Glenn分流术 优点 1、减轻心脏负荷 2、无肺血管阻塞改变 3、分流静脉血 缺点 1、静脉侧支旁道形成 2、肺内动静脉瘘 3、区域性肺灌注异常 4、吻合口拆除困难 双向腔肺动脉吻合术 优点 1、吻合口足够大 2、保持左右肺动 脉连续性 搏动性双向腔肺动脉吻合术 特点 附加肺动脉搏动性血流 优点 1、降低肺血管阻力 2、减轻肺内动静脉瘘形成 早期通常在CPB下完成 非CPB下双向腔肺吻合术 出现90年代后期 优点 克服CPB引起全身炎症反应对机体损伤： 肺血管阻力 血管通透性 肺间质水肿 手术方法 正中开胸，肺动脉测压 游离上腔静脉、奇静脉 单上腔静脉——上腔静脉及右心耳插管临时转流 双上腔静脉——一侧上腔静脉临时阻断 近房口处横断上腔静脉，近心端缝闭 远心端与一侧肺动脉端侧吻合，5/0可吸收线连续缝合 非CPB腔肺吻合 手术适应症 对某些肺血少复杂心内畸形 尚不能行解剖根治或一期生理矫治手术 为Fontan或一个半心室矫治的前期手术 非CPB腔肺吻合 开胸后直接肺动脉测压，大于25cmH2O 上腔静脉与肺动脉不匹配，直径比大于2：1 对侧肺动脉发育极度不良或缺如 （如吻合侧发育好，应在CPB下行腔肺吻合术） 手术禁忌症 非CPB腔肺吻合 麻醉的配合 术中可能出现大