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甲状腺手术的围手术期处理黄山首康医院汪峰围手术期的定义指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束的一段时间。（1988年11月，中国人民解放军第一届普外科围手术期讨论会）围手术期处理与治疗内容1手术前处理（1）对疾病的性质、程度、范围进一步明确，同时对患者的全身状况、重要器官功能的全面了解，尤其是老年患者。（2）术前必要的讨论和手术方案的设计，手术意外情况的估计及对策。 （3）一些特殊手术及特殊疾病的特殊准备，如甲亢手术。（4）是否需要预防性使用抗生素或输血准备。（5）麻醉方式的选择与准备。（6）与患者及其家属沟通，掌握其心理状况和应对方式，完成手术知情同意书。手术中的处理（1）术者处在最佳状态，认真仔细规范的完成每一个手术步骤。（2）意外状况的合理处理，对年轻医生遇到自已无把握处理的难点及意外情况时，应马上请上级医生帮助。（3）预防和控制感染。（4）与麻醉师配合，保证手术安全顺利。手术后的处理（1）血压、呼吸、脉搏、体温应列为常规监测。（2）视病情、手术及患者全身状况决定检查某些器官功能，如肝肾功能。（3）患者水电解质 酸碱平衡及营养代谢的计算与纠正。（4）术后各种引流管的护理，如固定情况、引流通畅性、引流量、无菌问题。引流不畅的原因：受压、扭曲、堵塞。(5)严密观察并荐疾病的病情变化，如糖尿病。（6）及时处理术后一般并发症及特殊并发症。（7）预防和控制感染。（8）调整患者的心理状态。术前准备1 一般准备：对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静剂和安眠药以消除病人的恐惧心情。心率过快者可予以普萘洛尔10mg Tid；发生心衰者，应予以洋地黄制剂。2 术前检查 除全面的体格检查和必要的化验检查外，还应包括：（1）颈部透视或摄片，了解有无气管受压或移位；（2）详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检查；（3）喉镜检查：确定声带功能；（4）测定基础代谢率，了解甲亢程度，选择手术时机。药物准备 是术前降低基础代谢率的重要环节。有两种方法：(1)通常可开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，基础代谢率+20%以下），便可进行手术。(2)也可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即予停服，并改服1～2周的碘剂，再进行手术。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。碘剂的作用碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；第一日每次3滴，第二次每次4滴，以后逐日每次增加一滴，到每次16滴为止，然后维持此剂量。由于碘剂只能抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重。因此，凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。对于常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。普萘洛尔是肾上腺素能β受体阻滞剂，能控制甲亢的症状，缩短术前准备时间，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，对硫脲类药物效果不好或反应严重者可改用此药。普萘洛尔因能选择性地阻断各种靶器官组织上的β受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制肾上腺素的效应而改善甲亢的症状。剂量为每6小时口服给药1次，每次20-60mg，一般4-7日后脉率降至正常水平时，便可施行手术。由于普萘洛尔在体内半衰期不到8小时，所以最末一次给药要在术前1-2小时；术后继续口服普萘洛尔4-7日，此外术前不用阿托品，以免引起心动过速。手术中处理1 麻醉：一般可用气管插管全身麻醉，尤其对巨大胸骨后甲状腺肿压迫气管，或精神异常紧张的甲亢病人，以保证呼吸道通畅和手术的顺利进行。2 手术应轻柔、细致、认真止血、注意保护甲状旁腺和喉返神经。还应注意：（1）充分暴露甲状腺腺体。应紧贴甲状腺上极结扎，切断甲状腺上动脉，以避免损伤喉上神经；如要结扎甲状腺下动脉，则要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干，以避免损伤喉返神经。（2）切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定，。通常切除腺体的80%-90%，并同时切除峡部；每次残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当（约3-4g)；腺体切除过少容易复发，过多又易发生甲状腺功能低下（粘液水肿）。必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。（3）严格止血。对较大血管，如甲状腺上动脉，甲状腺中、下静脉，应分别采用双重结扎，防止滑脱出血。手术野应常规放置橡皮管引流24-48小时，并随时观察和及时引流切口内的积血，预防积血压迫气管，引起室息。手术后处理术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，预防甲亢危象发生。如脉率过快，可使用利血平肌注。病