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浅议经典四总穴歌作用机理与临床应用 　　【摘要】四总穴歌肚腹三里留，腰背委中求，头项寻列缺，面口合谷收最早记载于明朝徐凤的《针灸大全》，是中国古代医师临床应用针灸治疗疾病所得出的宝贵经验总结，因其临床疗效显著而在民间被流传至今。 　　【关键词】四总穴歌；作用机理；临床应用 　　【中图分类号】R246【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0348-01《灵枢?终始》篇曰：病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在腰者取之?，是针灸远部取穴在经络辨证治疗运用中的高度概括，亦是经脉所过，主治所及规律的体现。四总穴歌的立论依据不仅与其经络循行路径有关，也与身体各脏腑器官的生理、病理密切相关。 　　1.肚腹三里留 　　足三里是足阳明胃经的合穴及胃下合穴，具有补脾和胃、调理气血等强壮体质的功效，是一养生保健之要穴。《灵枢?邪气脏腑病形》曰：胃病者，腹?胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食欲不下，取之三里。《灵枢?五邪》篇曰：邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛；阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热，皆调于三里。即指但凡关于肚腹的疾病，不管其寒热阴阳的偏盛偏衰，都可以取足三里治疗。从胃经主病来看，其有余于胃则消食善饥，气不足则身以前皆寒栗，胃中寒则胀满。可见胃经三病都是肠胃消化系之疾病，而足阳明经上的足三里便可治以上疾病，即本经穴治本经病[1]。此外，足三里的作用并不局限于胃肠，也与胆有密切的联系。《灵枢?四时气》曰：邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。取三里以下胃气逆。充分说明了足三里还有和中、降逆的作用。 　　2.腰背委中求 　　委中穴是足太阳膀胱经之合穴、膀胱之下合穴，具有疏通筋络、散瘀活血、清热解毒的功效，临床上常用于治疗腰背部及下肢病证。从经络循行上看，足太阳膀胱经从头走足的过程中，除与督脉经气想通外，还分夹脊两条支脉行于腰背部，从肾俞入腰中。腰背痛是膀胱经的主要经脉病，而委中恰好位于本经腰背两条支脉的汇合处，故委中疏调腰背经脉之气这一疗效显然超过本经的其他腧穴。从脏腑联系上看，腰为肾之府，肾与膀胱相表里，因而委中穴治疗肾病的腰痛也就恰到好处[2]。自古以来，诸多医家提出委中适用于实证、热证，不适于虚证、寒证。明?张介宾：委中治腰背脊痛，半身不遂，凡肾与膀胱实而腰痛者，刺血出妙，虚者不宜刺，慎之。[3]其实，这种见解与临床实际不符，《灵枢?杂病》有腰痛……中热而喘，取足少阴、?中出血，本身就是以委中配肾经穴位治肾虚腰痛。委中乃腰背之要穴，是血经中的血分穴，主动主散，在临床上不仅用于腰痛实证，根据辩证施治加以配伍也用于虚寒证的腰痛，同治急慢性病证，治法上以点刺放血为主，现代临床上多用三棱针委中穴放血治疗急性椎间盘突出症。 　　3.头项寻列缺 　　列缺是手太阴肺经的络穴、八脉交会穴（通于任脉），具有疏风解表、通络止痛的功效，临床上常用于治疗肺系病证及头痛、齿痛、项强痛等各种头面部疾病。根据历代医书记载，头面、胸腹、躯干部的标病是从四肢肘膝以下的本部取穴来治疗，提示了列缺治头项部病属于标病本治。针刺列缺治疗头项痛有很多文献资料的支持，如《席弘赋》中：列缺头痛及偏正；《灵光赋》中：偏正头痛泻列缺；《天星十二穴治疗杂病》中：善疗偏头痛等。从列缺的络穴属性来看，络穴一穴通两经，联络表里，故能通治表里两经有关病证。因而其不仅可以治肺经病，还可以治大肠经病[4]。在现代临床治疗上，陈晓谦等独取列缺治疗颈项痛，在治疗中采取雀啄手法促进针感上传肩部[5]；实验研究上，张晓华等采用彩色多普勒超声显像观察正常列缺后椎动脉血流变化，结果发现针刺列缺可以有效地增宽椎动脉的血内径，提高收缩期血流峰值、每分血流量，从而改善椎动脉的供血强度，为临床治疗椎动脉型颈椎病提供了可信的远端配穴[6]。随着临床上诊疗技术的日益提升，列缺穴在主治范围将会逐渐延伸和扩大。 　　4.面口合谷收 　　合谷位于手阳明大肠经，是大肠经之原穴，具有清热解表、疏通经络的功效，临床上常用于治疗头面五官诸病、外感病证及汗证等疾患。关于合谷穴在临床的作用在古代诸多文献里均得到支持，如《玉龙歌》中：头面纵有诸痒症，一针合谷效如神。《医学纲目》云：眼病取风池、合谷。《席弘赋》云：睛明治眼未效时，合谷光明安可缺。手阳明大肠经的原穴合谷可治疗手阳明大肠经经脉、经别、经筋所及之处的疾病，此属循经远取法。大肠与肺相表里，合谷通表里两经，所以能益气升阳，清轻走上，通五官之清窍，治五官之疾病[7]。《杂病穴法歌》：汗、下、吐法非有他，合谷、内关、阴交杵。即指合谷既能发汗，又能止汗。其作用的发挥则取决于原来的病理状态。如合谷在热病汗不出的情况下可能发汗，在汗不止的情况下则可能止汗。至于调整作用，现代学者进行