优质护理在微创治疗胆总管结石中应用.docVIP

优质护理在微创治疗胆总管结石中应用 　　doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.81 　　摘 要 目的：对微创治疗胆总管结石手术的具体情况及其优质护理方法进行进一步的讨论，以此来有效提高治疗成功率。方法：采用微创方法治疗胆总管结石患者148例，对病情变化进行记录观察、调整好患者的心理状况、饮食状况及有关不良反应状况。结果：术前合并原发性高血压15例，2型糖尿病7例，经围手术期处理正常后方予手术。结论：用微创的方法即利用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜完成胆总管切开探查、取石、引流并Ⅰ期缝合，具有损伤小、出血少、疼痛轻，明显缩短患者住院时间等优点。 　　关键词 微创治疗 胆总管结石 优质护理 　　以往胆总管结石的治疗往往是手术行胆总管切开取石，手术繁杂、并发症多、患者痛苦大、术后恢复慢、费用昂贵[1]。相对于传统的切开取石手术，微创治疗胆总管结石手术由于其的某些优势已经越来越受到很多医生的亲睐。然而由于微创手术可能会导致一些出血或者是其他的术后余留症，因此对于微创治疗胆总管结石手术后的优质护理就显得十分重要。2000～2012年采用微创方法治疗胆总管结石患者148例，疗效较好，本文就微创治疗胆总管结石手术的具体情况及其优质护理方法进行讨论，现报告如下。 　　资料与方法 　　2000～2012年采用微创方法治疗胆总管结石患者148例，男88例，女60例，年龄30～78岁，平均54岁。术前合并原发性高血压15例，2型糖尿病7例，经围手术期处理正常后方予手术。术前经B超、核磁共振检查明确诊断为胆总管结石合并胆囊结石，胆总管结石直径1cm，ERCP取出困难者，但要注明的是所有病例不伴有胆管炎。 　　方法：在进行微创治疗胆总管结石手术术前，对所有患者均用十二指肠镜行ERCP并保留鼻胆管引流。手术当天，让患者保持平卧位，并进行全麻和常规消毒敷盖，按四孔法放入腹腔镜器械，通过剑下放入结石收集袋于肝下，先分离出胆囊管打一结，但不剪断。在三管交界处无血管区穿刺胆总管，然后用剪刀纵形剪开胆总管1～1.5cm，此时，可见到留置在胆总管内的鼻胆管前端。从剑突Troca或乳中线Troca放入5mm纤维胆道镜探查胆总管，发现结石后用长弯分离钳或取石网取石，取出之结石即刻放入结石收集袋内。取完结石后再用纤维胆道镜探查胆总管、肝总管、左右肝管，证实胆管通畅确认无异常后，用0/4可吸收线行胆总管前壁连续缝合并浆肌层加强，打结应打4重结，以免滑脱。证实缝合可靠、无渗漏，离断胆囊管远端、威克带锁止血夹夹闭胆囊动脉，离断动脉远端。分离切割胆囊系膜切除胆囊。吸尽腹腔渗液，温氏孔处置管引流，从腋前线戮孔引出。证实胆囊床无活动性出血、无误伤后，将胆囊放入结石收集袋内，将袋与结石一起从脐下戮孔引出，常规结束手术。 　　结 果 　　所有的患者都成功地被施行微创腹腔镜胆囊切除及腹腔镜下胆总管切开联合纤维胆道镜取石术。术中取石1～6枚，最大2.7cm。术后禁食、抗感染、补液维持水电解质平衡。术后鼻胆管引流出胆汁，每天约200～400ml。手术时间平均2小时。出血量20～50ml。术后第1天可下床活动，第3天拔出腹腔引流管，第4天拔出鼻胆管并进流质或半流质饮食，拆出缝线，术后7天就可以出院。148患者恢复顺利，均痊愈出院，而且没有并发症的发生。 　　护理：⑴术前护理：①心理护理：多数患者对EST缺乏了解，故均有不同程度的焦虑、恐惧心理，术前要耐心做好心理疏导，对患者及家属详细解释EST的目的、方法、优越性并介绍成功病例。并嘱患者术中如何配合医师，术后注意事项等，解除患者恐惧感，从多方面缓解患者的紧张情绪。②术前评估：术前充分评估病情，包括心肺功能、血常规，出凝血时间、血尿淀粉酶、肝功能影像检查，了解结石大小，做好碘过敏试验及抗生素过敏试验。术前禁食6～8小时。③器械准备：准备电子十二指肠镜、造影导管及导丝，取石网篮、碎网篮、气囊导管、鼻胆管、胆道塑料支架，保证所备器械功能良好。严格消毒，灭菌、冲洗。④术前用药：术前15分钟遵医嘱肌内注射地西泮10mg、盐酸哌替啶50mg、山莨若碱10mg，以镇静、止痛，减少肠蠕动、松弛乳头括约肌，提高插管成功率。⑵术中：配合嘱患者放松，取偏左侧俯卧位，排尽导管内空气，注意对比剂的剂量和推注压力，尽可能选择性胆管造影。切开时，要注意手中切开刀钢丝松紧度，慢慢增加力度。取石时，要掌握网篮打开的时机，胆道塑料支架置入时，应选择直径长短合适的支架，与操作医师密切配合，将支架置入合理位置。⑶术后护理：一般护理患者术后卧床休息，禁食24小时，监测生命体征，观察大便颜色及腹部体征，按医嘱术后3小时、24小时查血、尿淀粉酶。无腹痛、恶心、呕吐后，可进食无脂、流质饮食并逐渐改为无脂半流质饮食，1周后可进膳食。鼻胆管引流者应妥善固定管道。避