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有效避免跟骨骨折手术并发症方法探讨 　　摘要：目的：探讨跟骨骨折切开复位内固定术后并发症发生的原因。 　　方法：回顾分析2009年9月至2012年6月行切开复位解剖钢板内固定的22足跟骨骨折患者的临床资料。 　　结果：术后发生明确的并发症8足，发生率为36.4%。有病例随访6～24个月，平均19.4个月。采用Maryland足部评分标准评价手术效果：优12足，良6足，可3足，差1足，优良率为81.8%。 　　结论：术前仔细准备局部皮肤、足跟部肿胀消除后再手术、术中跟骨解剖复位、必要时植骨和缝皮时分层缝合、切口充分引流等均可降低术后并发症的发生率。 　　关键词：跟骨骨折内固定术术后并发症 　　Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.142 　　【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0106-01 　　临床经验：跟骨骨折是临床上常见的一种骨折，多为高处坠落后跟骨受到直接暴力压缩所致，占跗骨骨折的60%～65%[1]。对于关节内移位骨折需给予切开复位内固定，这已是临床共识。但跟骨切开复位内固定术后并发症发生率较高。如何进一步降低并发症是一个需要骨科临床解决的问题，现将我们的手术体会和措施、对策报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料。2009年9月至2012年6月共行跟骨切开复位内固定术22例（足），男16例（18足），女4例（4足），年龄19～52岁，平均38.4岁。根据Sanders分型：Ⅱ型11足，Ⅲ型8足，Ⅳ型3足，均为高空坠落伤。2例为双侧跟骨骨折，其余为单侧；2例合并腰椎压缩性骨折。内固定所用钢板全部为钛合金跟骨解剖钢板，其中锁定钢板11例，11足行人工骨植骨。 　　1.2术前准备。术前常规行跟骨侧位和轴位X片，螺旋CT检查并三维加四维成像。入院后常规予甘露醇及利尿剂脱水3～5天，所有病例均于伤后5～12d足部消肿后手术。 　　1.3手术方式。连续硬膜外或者腰硬联合麻醉，患者取侧卧位，双侧跟骨同样取侧卧位，完成一侧手术后再翻身完成另一侧。患肢驱血，大腿上段上止血带，跟骨外侧“L”行切口，一层切开皮肤后，保护皮瓣内腓肠神经，牵开腓骨长、短肌腱，沿骨膜下剥开，用3根克氏针固定并行牵开皮瓣的“不接触”技术[2]，暴露跟骰及距下关节，克氏针临时钻入距骨、骰骨，将塌陷的关节面逐一抬起，以恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖形状和位置关系，重点纠正和恢复结节块和截距突的正常位置关系，恢复Bhler角和Gissane’s角。然后再以挤压手法纠正跟骨体的增宽和内翻畸形，并恢复跟骨纵弓高度。对于骨缺损明显者，予同种异体骨植骨。骨折复位满意后，选择合适大小的跟骨解剖钢板固定。最后清洗伤口，再次皮瓣创面彻底止血后后分2层缝合，常规放置1条胶片作引流。 　　1.4术后处理。抬高患肢，引流条术后24到48小时拔出，术后应用抗生素一周（2012年后病例无发生伤口并发症者抗生素使用不超过24小时），继续予脱水消肿用药5天。伤口甲级愈合者于术后12到14天拆线。术后3周开始患肢部分负重功能锻炼，据X片复查视骨折愈合情况逐步负重，否则延迟负重时间。 　　2结果 　　全部病例术后X线复查提示骨折均获良好复位，Bhler角和Gissane’s角恢复，无后遗扁平足或短足弓，发生明确的围手术期并发症3足，发生率为13.6%，其中皮肤边缘坏死2足，经过换药后痊愈，1足在术后出现局部血肿，局部分泌物培养阴性，予重新敞开切后引流、换药及应用抗生素处理，二期缝合切口，痊愈，无皮缘坏死需行皮瓣修复或提早拆除钢板病例。术中腓骨长、短肌腱损伤1足，术中行修复处理；远期并发症4例，其中慢性疼痛3足，慢性疼痛并伴有跛行1足，此4足予抗炎止痛及针灸理疗等措施后症状好转。所有患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均19.4个月。Maryland Foot Score评价术后效果：优12足，良6足，可3足，差1足，优良率为81.8%。 　　3讨论 　　跟骨骨折切开复位内固定术是目前普遍认为是SandersⅡ型以上跟骨骨折的首选。而手术并发症主要是皮缘坏死和切口感染，其他还有腓骨长短肌腱损伤、腓肠神经损伤、慢性疼痛。 　　3.1切口愈合不良、皮缘坏死及感染。这是跟骨骨折开放手术的主要近期并发症，发生率各家报道不一，0.4%～32.8%[1，3]。本组出现皮肤并发症发生率为13.6%。对于预防近期并发症我们的体会是：首先要正确掌握的手术时机，要待局部软组织充分消肿并出现皮肤皱纹后方可手术，但又不宜拖延太久，以免皮肤挛缩，在手术复位致跟骨长度和体积恢复后发生皮瓣不足、缝合张力过大甚至困难，从而发生皮缘血运障碍及至坏死。可以通过患肢抬高，使用消肿药物等处理；其次是熟悉足外侧皮瓣的血供情况，术中不要逐层解剖，