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椎管内阻滞用于分娩镇痛研究进展 　　[摘要] 分娩会给产妇带来非常剧烈的疼痛，怎样才能使产妇安全、无痛苦地分娩，一直是人类所追求的目标。目前，分娩镇痛方面的研究进展很快，椎管内阻滞是最值得推荐的一种镇痛方式，近几年随着椎管内分娩镇痛技术的提高和新药物的开发研究，使其具有镇痛效果可靠、运动神经阻滞小、血循环动力学影响较小、产妇满意度高等优点。本文将针对椎管内麻醉用于分娩镇痛的研究进展做一综述。 　　[关键词] 分娩镇痛；椎管内阻滞；罗哌卡因；芬太尼 　　[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0029-03 　　分娩疼痛是大多数妇女一生中经历的最为剧烈的一次疼痛，也是妇女一生中最难忘的疼痛[1]。随着社会的日益发展，人们生活水平的提高以及对分娩质量要求的提高，寻求一种能有效减轻分娩疼痛，且对母儿无明显影响的镇痛方法，成为现代医学研究领域的重要课题，越来越引起人们的关注。分娩镇痛的方法较多，如椎管内麻醉、会阴神经阻滞、针灸法、吸入镇痛法、催眠法等，椎管内麻醉因其可靠、使用广泛、可行性高的特点已成为目前国内外麻醉界公认的分娩镇痛方法，镇痛的有效率超过95%，其优点有镇痛效果好，尤其适用于产痛较重及忍耐力差的产妇；产妇处于清醒状态，几乎无运动神经阻滞，可进食进水，也可自由活动；如需手术可直接用单纯硬膜外麻醉满足手术的需求，不需重新进行椎管内穿刺[2-3]。 　　1 分娩镇痛的国内外现状 　　世界卫生组织规定剖宫产比率为15%，而我国剖宫产率远远超出该比率，其中因惧怕分娩疼痛而放弃自然分娩的产妇一直占有相当大的比例，尤其是初产妇。与发达国家相比，我国在分娩镇痛的使用及认知上存在很大的差距。据统计，分娩镇痛的使用率在法国妇产医院可高达96%，美国为85%，英国为90%以上，而剖宫产率仅不足20%[4]；在中国，分娩镇痛使用率不足1%，剖宫产率却高达50%以上，并且还有攀升的趋势[5]，其原因有产科医师及助产士对分娩镇痛的接受程度、产妇及家属对分娩镇痛的认知和接受程度、麻醉科医师的专业技术水平及费用问题等[6]，因此，分娩镇痛技术在我国的推广是一项长期而艰巨的任务。 　　2 椎管内麻醉用于分娩镇痛技术的发展历程 　　1847年，苏格兰的James Simpson医师第一次将氯仿用于分娩镇痛，实现了人类历史上第1例分娩镇痛。1920年低位硬膜外麻醉用于分娩镇痛，并由美国医师Robert A.Hingson等发明了连续骶管麻醉；1938年，美国的Graffagnin和Seyler医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛，1979年Revil于首届全欧产科麻醉会议上提出硬外麻醉用于分娩镇痛为最有效的方法，1988年首次报道将硬膜外自控镇痛技术（PCEA）用于分娩镇痛[7-8]。自90年代后期我国许多省市相继开展了腰硬联合麻醉分娩镇痛法，并取得了较好的镇痛效果，随着分娩镇痛新药、新技术的研究应用，分娩镇痛方法得到了逐步完善。 　　3 椎管内阻滞分娩镇痛的方法 　　3.1 硬膜外自控镇痛 　　硬膜外自控镇痛（PCEA）是目前国内外最为常用的硬膜外镇痛方法，也是效果最好的分娩镇痛方法。PCEA是经硬膜外腔注入低浓度局麻药复合阿片类镇痛药，产生镇痛功效的同时没有感觉和运动神经阻滞，产妇可根据自己对疼痛的耐受程度控制给药，使用药更加及时，可消除产妇对镇痛药需求的个体差异，节省药物的用量，减轻相应药物的副作用，以最小剂量达到最佳镇痛效果，且副作用最小；Singh等[9]研究表明PCEA持续给药比间断给药效果更好，对母婴无不良影响。Capogna等[10]认为间断给药，产妇的运动神经阻滞程度及器械助产率更低；Wong等[11]认为相同浓度的局麻药间断硬膜外给药产妇每小时用药量明显降低，而产妇满意度明显提高。 　　3.2 蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞 　　蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞（CSEA）是标准硬膜外的一种替代疗法，向蛛网膜下腔注入低浓度局麻药复合小剂量阿片类药，然后进行连续或间断硬膜外镇痛，它结合了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，需要时再从硬膜外持续给药，可随时延长镇痛时间，经蛛网膜下腔注入的麻醉性镇痛药可直接与背角的阿片受体结合，镇痛起效快，运动神经阻滞很小，此法具有起效快、镇痛明确的优点[12-13]。CSEA与PCEA相比，镇痛优缺点各家观点不尽相同，Goodman等[14]认为镇痛后30 min内，CSEA有更好的效果，患者宫颈扩张速度比PCEA快；Pascual-Ramirez等[15]发现CSEA与PCEA相比并不缩短产程，但是瘙痒、恶心呕吐、头晕的发生率增高；Wilson等[16]研究认为，向硬膜外腔注入大量局麻药可能造成产妇的远期并发症，其中最主要的是头痛、腰痛和大小便失禁等，而CSEA