刘锋治疗免性血小板减少症经验撷英.docVIP

刘锋治疗免疫性血小板减少症经验撷英 　　关键词：名医经验；刘锋；免疫性血小板减少症；中医疗法 中国论文网 /1/viewhtm　　中图分类号：R259.546.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）05-0111-03 　　免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病的1/3[1]。根据年龄的不同将其分为儿童ITP和成人ITP。儿童ITP常于感染或免疫接种数日或数周内起病，80%在诊断后12个月内血小板计数（PLT）可恢复正常[2]。成人ITP常起病隐匿，且自发完全及持久性缓解者 　　2.3 阴虚火旺 　　证见病程较长，病情反复，发作时病势较急，紫癜呈黯红色或绛红色，下肢多见，经期提前、量多、色黯红，可见鼻、齿衄、便血、尿血，伴手足心热、盗汗、口干口苦、耳鸣、头晕目眩、腰酸腿软、急躁、多梦、便干等，舌红，少苔或无苔，脉细数或弦细数。本证常见于慢性ITP及久服糖皮质激素治疗的患者，以发作时病势较急，紫癜呈黯红色，病情反复，伴有各种阴虚火旺见症为本证诊断要点。治以滋阴降火止血为主，方药宜六味地黄汤，阴虚较重者可合二至丸。药物常用木香、当归、益母草、赤白芍、川芎等调血补血，亦可酌加紫河车等血肉有情之品以滋养阴血。 2.4 脾肾阳虚 　　证见病程较长，起病徐缓，多由气血亏虚证演化而来，临床表现在气血两虚型基础上紫癜日久色淡，出血不明显，但PLT低于正常，伴见面色无华，身倦乏力，畏寒肢冷，喜热饮，腹胀，不思饮食，腰膝酸软，双下肢水肿，小便清长，便溏，严重者见五更泄泻，夜尿增多，女子经血多，舌淡或淡胖、边有齿痕，脉沉迟。久病及停用激素的患者常见此型。气血两虚证基础上伴见阳虚诸证为本证诊断要点。病位在脾肾，病性属虚，治疗以补肾健脾、温补肾阳为主，常用药物以太子参、锁阳、淫羊藿、制附子及菟丝子等温补肾阳为主，酌伍仙鹤草补虚强壮之品兼以收敛止血。 　　3 典型病例 　　患儿，男，5岁，2011年6月，患儿双下肢皮服出现大片瘀斑，在当地医院查PLT 5×109/L，余正常，骨髓涂片正常，确诊为ITP，予激素及丙种球蛋白规范治疗后，PLT升至正常，但激素减量后PLT复降，数值波动较大。再予足量激素治疗无效。现间断以丙种球蛋白冲击治疗，未服激素。为求进一步诊治，2013年5月就诊于刘师。刻诊：双下肢密集出血点，上颚紫黯，盗汗，眠差，善叹息，大便干，易外感，舌红，苔白，脉细滑。查血常规示：PLT 10×109/L，余正常。西医诊断：慢性ITP。中医诊断：血证，辨证为气不摄血。治予健脾益气、活血养血。处方：炙黄芪15 g，白术10 g，防风6 g，当归12 g，木香15 g，益母草15 g，赤芍、白芍各12 g，川芎6 g，紫河车10 g，仙鹤草15 g，锁阳10 g，黑顺片（先煎）5 g，紫草10 g。每日1剂，水煎服。服用6个月后，患儿无明显出血症状，期间未再使用丙种球蛋白，就诊时有咽痛、流黄涕等外感症状，纳眠可，盗汗，舌尖红，脉细滑。复查PLT 24×109/L。外感新增，故宣解为要，守方去紫草，加连翘10 g。继服6个月后，无出血症状，眠差，舌红，苔白，脉细滑。查血常规示：PLT 59×109/L，血红蛋白125 g/L，白细胞8.27×109/L。处方：木香10 g，当归10 g，赤芍、白芍各10 g，川芎10 g，益母草15 g，仙鹤草20 g，卷柏20 g，紫河车10 g，鸡血藤20 g，萆?Z12 g，锁阳12 g，淫羊藿10 g，黑顺片（先煎）6 g。继服6个月后，患儿易外感，手心脚心热，舌尖红，脉细滑。复查血常规正常。守方去萆?Z，加黄芪15 g、白术12 g、防风10 g、猪苓15 g，继服2个月巩固疗效。随访半年，PLT维持正常范围，停药后PLT未降。 　　按：本案患儿病情日久，气血阴阳皆有损伤，且瘀血内阻，出血未止，虚实夹杂，久病难愈。刘师审症求因，治以补脾益肾、益气活血为主，方用玉屏风散补脾实胃、益气固表，佐以四物养血活血，加紫河车、锁阳增强益气养血之功，黑顺片为纯阳之品，能补坎中真阴，但壮火食气，故以小剂量温补肾阳；有皮肤出血，故予少量紫草凉血止血。二诊时，患儿PLT有所提高，无出血，故去紫草，虽有外感风热，但盗汗阴虚之候未解，仅予少量连翘疏散风热、清热解毒。三诊时，患儿病情稳定，邪气已去，正气未复，故以养血调血、益气补肾为主。四诊时，患儿血小板正常，但仍气虚易外感，病情易复，故再予玉屏风散益气固表，以巩固疗效。 　　4 讨论 　　4.1 疾病易迁延，病机易转化 　　刘师认为，ITP外感之人素体本虚，复感六淫邪气，尤以热毒之邪为著，其性攻窜流走，窜扰肌肤、血络而致出血，加之易蕴结壅滞，阻滞脉络，则可加