化脓性脑膜炎诊治课件.pptVIP

化脓性脑膜炎的诊治 中枢神经系统细菌感染 概述 定义：儿童 (尤其是婴幼儿)时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变特征。 发病年龄：5岁以下占90% （患病高峰在1岁以下）。 病因 病原菌：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。但出生2个月内以肠道G-杆菌和金葡菌为主。 季节性：肺炎链球菌冬春季多见，而脑膜炎球菌和流感杆菌分别以春、秋季发病多。 发病机理与病理改变 　　　　　　菌血症　　　　　　　　　充血 　　　　　　　　　　　蛛网膜　　　　浸润　 化脓性细菌　直接蔓延　软脑膜　　　　渗出 　　　　　　　　　　　表层脑组织 　　　　　　异常通道　　　　　　　脑水肿 早期轻者：炎性渗出物主要在大脑顶部表面 严重者：脑灶性出血和梗塞。 临床表现 感染中毒及急性脑功能障碍症状：　发热、惊厥发作、意识障碍。 颅内压增高表现 ： 　头痛、呕吐、血压高、心率慢。 脑膜刺激征： 　颈强直、Kernig征、Brudzinski征。 3个月以下小儿表现特征 体温可高可低 惊厥可不典型（不显性发作） 颅压增高表现可不明显 脑膜刺激征不明显 并发症 硬脑膜下积液 室管膜炎 稀释性低钠血症 脑积水 硬脑膜下积液 怀疑：经有效治疗48～72小时后，体　　　　温不退，惊厥、意识障碍、颅　　　　压增高无好转。 初步诊断：头颅透光、CT扫描 确诊：硬膜下穿刺积液量超过2ml，蛋　　　　白定量＞0.4g/L。 室管膜炎 怀疑：强力抗生素治疗发热不退，惊厥、意识障碍、颈项强直不改善，脑脊液始终不正常，CT见脑室扩大。 确诊：侧脑室穿刺 （脑脊液异常）。 稀释性低钠血症 炎症刺激垂体后叶致抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压，加剧脑水肿　　惊厥和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。 脑积水（头颅破壶音和头皮静脉扩张） 非交通性脑积水 ：CSF循环通路堵塞 交通性脑积水 ：蛛网膜颗粒破坏，颅内　　静脉窦栓塞致CSF重吸收障碍。 后遗症 神经性耳聋 智力低下 癫痫 视力障碍 行为异常 实验室检查 脑脊液检查 ：常规、生化、细菌涂片、　　　　　　培养和特异性抗原。 其他：血培养、外周血象、皮肤瘀斑瘀点找脑膜炎双球菌。 诊断 强调早期诊断； 疾病早期：菌血症时CSF可正常但血或CSF培养可阳性，次日复查CSF； 注意腰穿的禁忌症：穿刺部位感染、腰椎畸形或骨质破坏、颅内压太高、休克、出血性疾病。 鉴别诊断 结核性脑膜炎 病毒性脑炎 隐球菌性脑膜炎 治疗 抗生素治疗 应用肾上腺皮质激素 对症支持治疗 并发症治疗 抗生素治疗 强调：一个中心、二个基本点、四项原则。 疗程：1-2-3w 选择： 　　⊙致病菌未明确/不规则治疗 　　　头孢噻肟／头孢三嗪，可联合使用万古霉　　素。对β内酰胺类过敏可用氯霉素。 　　⊙病原菌明确 　　　肺炎链球菌 ：同上 　　　脑膜炎球菌 ：青霉素，不敏感者同上 　 流感嗜血杆菌：氨苄青霉素，耐药者同上 　 金黄色葡萄球菌:乙氧奈青霉素或氯霉素 肾上腺皮质激素应用 抑制炎症反应、降低血管通透性、减轻脑水肿和颅内高压。 地塞米松0.15mg/kg iv.qid＊2～3d. 对症支持治疗 降颅压：只给生理需要量、20%甘　　　露醇、过度换气。 控制惊厥 ：地西泮、苯妥英钠、苯　　巴比妥。 体液平衡的维持:3-6mmol/kg Na+5-10mmol/L 并发症治疗 硬膜下积液 ：硬膜下穿刺放出积液，放　　液量每次每侧不超过15ml。 脑室管膜炎 ：侧脑室穿刺引流，抗生素　　脑室注入。 脑积水：手术治疗 。 * 闭塞性小血管炎 侧脑室 室间孔 第三 脑室 中 脑 导水管 第四 脑室 正中孔 侧 孔 蛛网膜 下 腔 脉络丛 脉络丛 脉络丛 蛛网膜粒 静脉窦 静脉 动脉 动脉 动脉 脑脊液循环图 *