术前肝硬化评分对原发性肝细胞癌病人预后影响.docVIP

术前肝硬化评分对原发性肝细胞癌病人预后影响 　　原发性肝癌是恶性程度最高的恶性肿瘤之一，且发病率有逐年上升的趋势。原发性肝癌的病因分为：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素以及其他原因。国内原发性肝癌主要见于长期乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒的慢性感染及其导致的肝硬化。正常肝脏有巨大的储备功能和再生能力，即使切除80%的肝组织，余肝再生之后可维持机体的需要[1]。原发性肝癌病人术后最主要的死亡原因是肝功能衰竭[2]，而肝硬化患者是肝脏的储备功能降低，导致肝癌治疗适应症缩小。对于原发性肝癌，人们更多关心患者的预后，而影响原发性肝癌患者术后的主要因素为：肿瘤大小、门静脉转移、肝硬化程度、术前肝功能评分。随着肝脏外科手术技术的提升，人们越来越关心手术后患者的生存率。因此，术前肝硬化评分以及肝功能分级有可能使患者的手术适应症扩大，并为患者选择最佳的治疗方案，改善患者预后。 　　事实上，从临床特征（如性别、肝硬化、升高血清转氨酶、高HBV负载），到各种预后分子标记，在慢性乙型肝炎相关性HCC患者（HBV-HCC）中发现了大量的高危因素。大多数患者即使在根治性肝癌切除术后，仍会出现早期或晚期复发。最近，肝硬化肝脏标本组织学评价方法是肝切除后肝细胞癌复发。然而，这些测量肝硬化取决于可用的肝切除术后肝组织或特殊工具（Fibroscan）。虽然HBV-HCC常常是肝硬化发展的临床终末期疾病，但是，这些肝硬化评分系统在HBV-HCC患者中的的预测价值却尚未完全阐明。因此，在本研究中，我们调查了这些评分方法对HBV-HCC患者的总体生存和复发风险的术前预测作用。 　　1肝硬化 　　肝硬化是指各种肝病发展的晚期阶段，病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。1994年国际肝病信息小组将肝硬化分为3型：①小结节性肝硬化，结节大小相仿，直径小于3mm；②大结节性肝硬化，结节大小不等，一般平均大于3mm，最大结节直径可达5cm以上；③大小结节混合性肝硬化，上述两种同时存在。肝硬化进展的主要特点是：肝功能减退（主要指失代偿）和门静脉高压。肝功能减退主要临床特征：白蛋白降低、胆红素上升、凝血酶原时间延长。门静脉高压的主要临床特征：门-体侧支循环开放，脾功能亢进，腹水以及肝性脑病的出现。肝脏穿刺术，这是术前诊断肝纤维化的程度的金标准，但肝脏穿刺术检查有一定的风险，如胆瘘、出血、肿瘤播散等，且阳性率低。 　　2肝纤维化 　　对于肝硬化的诊断主要靠血常规、肝功能、血清免疫学（AFP）检查，影像学检查，肝穿刺活组织检查以及术中活组织检查。 　　血清天冬氨酸氨基转移酶水平（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT），正常情况下存在于肝细胞内，在各种原因导致肝细胞损害后，肝细胞破裂入血，导致血中AST、ALT水平急剧上升，ADe Ritis描述血清AST水平、ALT之间的比例。虽然最初被描述为急性病毒性肝炎的特征，ALT通常高AST，后来其他作者发现在酒精性肝炎，AST/ALT通常也会高。Mona Botros[3]等人提到，在慢性病毒性疾病如慢性病毒性肝炎和慢性酒精中毒以及非酒精脂肪肝、AST/ALT升高可预测的长期并发症，包括肝纤维化、肝硬化。利用AST/ALT的比值预测肝硬化程度，肝硬化达到一定程度时，谷丙转氨酶的测量值会迅速上升，甚至超过谷草转氨酶。AST/ALT比率在肝硬化患者高于无肝硬化患者。通常认为经过长期检测，AST/ALT比率≥1被认为患者有肝硬化，敏感性为53.2%。然而，肝硬化引起门静脉高压，脾功能亢进，导致血小板计数减少。因此，除了AST/ALT比值，同时应考虑血小板计数，利用两种得分来评估患者是否存在肝硬化，AST/ALT比值≥1结合血小板计数150000/mm3，这些实验室参数无法预测肝纤维化阶段。当然，肝炎后肝硬化患者，HBV-DNA定量也是一个独立的因素，因为高DNA定量比低DNA定量患者表现出更活跃的炎症。尽管他们得到治疗，但高DNA定量患者总体生存率低。C.D.M. Witjes等[4]认为，慢性乙型肝炎患者，HBV-DNA定量和AST对原发性肝细胞癌患者的预后有一定的评估作用。在他们的研究中，只有50%的患者可以接受手术，其他患者均无法行手术治疗。恶性程度高的患者，通常无法行手术治疗，因为原发性肝细胞肝癌的背景下，有肝纤维化或者肝硬化，肝硬化减少肝脏的再生能力，导致患者死于术后肝功能衰竭[2]，因此并不是每一个肝癌患者都适合切除。 　　Poynard T[5]等人结合年龄和血小板计数，Poynard T等人认为血清血小板浓度显著和年龄的两个主要因素，独立与纤维化的存在和/或组织活动。一个简单的评分称为AP index，结合年龄和血小板计数。年龄得分+血小板计数得分[×103/μl] 年龄得分： 　　随着高分辨率的CT和MRI，韦勇等人研究