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结肠癌结肠系膜完整切除手术近况研究 　　摘要：完整结肠系膜切除术的理论完全来自全直肠系膜切除（TME），从胚胎发育解剖的角度指导手术，不仅不增加术后并发症发生率，还可降低局部复发率。对于结肠癌手术理念来说，完整结肠系膜切除是提出是一种革新，有可能成为正规手术。本文研究收集了国内外有关结肠癌完整结肠系膜切除的临床效果进行综述。 　　关键词：结肠癌；完整结肠系膜切除；临床效果；综述 　　直肠全系膜切除术，也称直肠周围系膜全切除术，是1982年Heald等提出来的，经20年的临床实践证明，此手术是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式。Hohenberger等在胚胎解剖学基础上归纳提出了完整结肠系膜切除术（CME）来规范结肠癌手术操作，具有科学性，符合临床发展方向[1-2]。 　　1 完整结肠系膜切除术胚胎解剖学基础 　　TME手术中十分强调分离脏层与壁层筋膜时要沿着胚胎发育形成的解剖界面，按照转移规律切除肠周脂肪组织及淋巴管，可以保证切除的分量足够，还可保证肾前筋膜和融合筋膜的完整性，获得完整的结肠系膜切除，避免损伤肾脏和输尿管。结肠的营养血管会在充分游离脏层筋膜后得以暴露，之后对血管根部进行高位结扎，获得最大限度的区域淋巴和淋巴管的清扫。脏层和壁层筋膜数不仅存在于腹腔及腹膜后，还局限在盆腔，脏层筋膜呈信封样覆盖结肠系膜。在下腹部与融合筋膜后形成腹膜下筋膜，并在骶骨岬附近与后腹膜下筋膜融合，最终达到盆腔内后可包绕直肠周围脂肪血管淋巴组织，形成直肠系膜[3-4]。 　　2 CME手术技巧 　　关于左半结肠手术，CME手术需将覆盖肾周脂肪、输尿管、生殖腺血管等组织的壁层筋膜及乙状结肠、降结肠系膜脏层筋膜细致且锐利的分离。待脏、壁层筋膜彻底分离后，结肠的营养血管会在充分游离脏层筋膜后得以暴露，之后对血管根部进行高位结扎，获得最大限度的区域淋巴和淋巴管的清扫。淋巴结清扫范围可根据肿瘤在肠管的不同位置的走形范围来确定，之后按照淋巴结转移途径，分离脏层和壁层筋膜后，清扫高位结扎营养血管及回流静脉[5-6]。 　　3 CME手术近期疗效评价 　　CME手术原则是沿着脏、壁层筋膜分界完整切除具有肿瘤淋巴结的结肠系膜，从而获得足够的淋巴结清扫。陈金元[6]通过分析100例结肠癌患者两组患者中分别运用完整结肠系膜切除术（50例）和传统根治手术（50例）来比较短期疗效，结果显示，CME组平均清扫淋巴结各期淋巴结清扫数目显著多于传统手术组。两组患者术后排气、排便及住院时间对比无明显统计学意义，两组组存活率均为100%，术后3个月后回访，CME有4例患者复发，占4%，传统手术组有31例复发，复发率为31%。完整结肠系膜切除术是提高患者术后存活率，降低复发率的有效措施。张文斌、李翔[7]在2010年～2012年12月对76组行CME手术及2009年1月～2010年11月65例患者行传统结肠癌手术的右半结肠癌患者，比较两组患者近期疗效。结果显示，CME手术组用时长于传统手术组，术中出血量差异对比无意义（P0.05），CME组清扫淋巴结总数和切除肠管长度多于传统组，CME组局部复发率为5.26%，传统开腹组为13.84%，差异明显。杜兴[8]也通过运用CME手术和传统手术治疗结肠癌，结果显示，CME手术总体效果优于传统手术组。 　　4 腹腔镜CME的可行性 　　杨增辉，许炳华，顾元龙，金成等[9]探究利用腹腔镜下行结肠系膜切除术，手术要点如以下几点，牵引结结肠中动脉投影处，将各组小肠拔向左下腹，便于展开结肠系膜根部。从回结肠动脉向上游离结肠系膜至肠系上动脉前方，直达中结肠动脉根部，脉络化各血管分支根部。用超声刀沿着大弯血管弓横行切断大网膜和肝结肠韧带等。有时盲目分离容易造成出血。近年来，随着手术技术的日益成熟与超声刀的出现，可以利用超声刀完成腹膜、韧带或肠管边缘血管，既减少术中出血难度，还缩短了手术时间。研究中，所有患者均完成腹腔镜下结肠系膜切除术，中位清扫淋巴结20枚。王志浩，李炳根，聂向阳等[10-11]也利用腹腔镜行结肠系膜完整切除术，结果显示，所有患者手术切除平面为系膜平面，术中无死亡病例，术中出血量、手术时间，淋巴清扫数都有所变化，局部复发率为1.04%，远处转移率为2.08%。上述结果可证明在结肠癌根治术中应用腹腔镜是安全可行的。李国新，赵丽瑛，王振发，林伟箭等[12-13]研究有的采用的是腹腔镜手术，有的是开腹手术，总体效果较好。 　　总结：结肠系膜完整切除手术CME手术完全借鉴于直肠全系膜切除术理论，从发育解剖学角度分析符合癌症根治性手术的要求[14-15]。虽然目前关于CME手术研究很少，但其总体治疗效果值得深入探讨，如不增加术后并发症发生率，可增加清扫淋巴结的数量，降低局部复发率，尤其在腹腔镜下行此手术更为安全有效，对治疗起着重要的促进