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解析基层医院护理记录中存在缺陷 　　摘要：基层医院因为护理人员素质、认知、二级质控等诸多原因导致护理记录在接诊、入院、抢救、治疗、护理、宣教等方面存在不同程度的缺陷，剖析种种表现，意在引起护理管理人员的重视，提高护理人员在护理记录方面的法律意识和自我保护能力。 　　关键词：基层医院；护理记录；缺陷 　　护理记录是病历的重要组成部分，是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是患者住院期间护理过程的客观记录，其质量不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力、工作作风和工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志。新的医疗事故处理条例实施后，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的证据之一，也意味着护理记录中的每个文字，每个符号都代表着一份法律责任[1]。鉴于其重要性，我院从护理记录归入病案以来，一直实行全程质量控制管理，但在终末质量检查中仍发现其存在缺陷，先综述如下。 　　1基层医院护理记录中存在的缺陷 　　护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者从入院到出院期间护理工作的客观动态记录，是病案的重要组成部分，也是医疗诉讼中举证倒置的重要证据之一。基层医院由于起步较晚，护理人员学历偏低，素质参差不齐，尤其护理文书作为证据的严谨性时日尚短，护理文书书写方面仍存在许多缺陷，护理人员对其认识不足，重视程度不够，二级质控落实不到位，笔者在对我院出院病历质控中发现诸多不足，现解析如下，希望能对基层医院护理文书的规范书写起到警示作用。 　　1.1接诊记录中存在的护理缺陷这主要表现在120出诊接诊记录中，护理人员由于对护理记录缺乏正确认识理解，将到达时间、观察、治疗、护理措施等按照实施时间进行记录，甚至可以将时间精确到分钟，错误的认为这样就是规范的，不怕患者找出破绽，然而，它却从根本上违背了护理记录及时、真实、客观、准确、完整，保持做与记的一致性，因为120出诊一般均为医护各一人，治疗、护理措施，甚至急救措施大多均为一人完成，无法避免护士将手头的治疗护理工作全部做完，才集中回顾性地记录各时段的病情和护理措施落实情况的不良现象，许多护理记录都是在将患者送入病房后才完成的，所以，实际书写记录时间无法做到与治疗、护理、抢救为同一时间，若为同一时间则缺乏客观依据[2]。 　　1.2入院记录中的护理缺陷对记录中通知医生时间与医嘱开具时间不符，为体现及时通知医生，不惜将患者的入院时间与通知医生的时间写为同一时间，尤其夜间、单独一人值班更显主观。另等级医院评审要求对住院患者实施入院的各项评估，护理人员在采集病史中存在主观臆断，评估不客观，导致记录不真实[3]。 　　1.3治疗护理措施落实记录中的缺陷对于治疗护理措施的记录重点是落实时间、效果观察、患者主诉等，必要时可酌情记录用药的目的，如患者辅助检查阳性体征、相关特殊表现等，但个别护理人员却将这部分记录演变成医生的医嘱，照抄照搬，重点转移到药物的用法、用量，却疏于记录落实时间、效果观察，将护理工作的真谛混同于医疗，甚至，越权记录属于医疗范畴的诊疗活动，如一些借助工具的专科检查。 　　1.4病情观察记录中的缺陷病情观察是一项具有科学性、实践性和目的性的认知过程，是评估中最直接、最重要的收集资料方法。护士的工作年限是护士病情观察认知的主要影响因素，而学历也是护士病情观察认知的重要因素，护士对患者病情观察能力的提高，要通过不断的实践才能掌握、积累和提高，基层医院普遍存在护士离职率高、队伍相对年轻，学历低的现象，由此直接影响护理记录的书写，主要表现在对于上一班的护理记录提示的病情变化缺失连续的动态观察记录；一些病情出现变化也已记录，但无通知医生时间、处理，只为记录而记录；危重患者首次护理记录时间超过6h，未严格按照护理级别要求进行完整记录。此外，部分护理人员对病情的记录仅限于医嘱涉及到的监测项目和内容，被动履行护理工作职责，机械完成本班的护理任务[4]。 　　1.5宣教中的缺陷随着护理工作范畴的纵深发展，宣教已经在护理工作中所占的比例日益增大，成为护理工作中不可分割的一部分，然而，基层医院护理人员对于它的记录却依旧停留在较低的水平上，许多护理人员无法准确对其进行客观描述，使许多本已实施的护理告知无法在出现医患纠纷时起到举证倒置的作用，从而使医院陷于被动。 　　1.6出院指导中的缺陷超越权限记录，表现在对患者出院状态的记录、转院理由的陈述、病情演变、预后等，与医疗病历不符[5]。 　　2应对措施 　　2.1建立完善质量控制体系，做到层层把关对于一个医院来说，为了医护人员能够减少护理记录中的缺陷，医院要完善自身体质，建立严格的质量控制体系，院长是一个医院的领头人，下设机关直接对院长复杂。医护人员要加强日常监督工作，而下设科室也要每1个月定期检查1次，不同的科室之间1