老年骨质疏松性桡骨远端骨折治疗策略.docVIP

老年骨质疏松性桡骨远端骨折治疗策略 　　【摘 要】老年桡骨远端骨折是多发骨折，治疗不当会产生明显的功能受限。我们根据桡骨远端骨折的AO分型，对不同骨折类型采取不同的治疗方案，并对患者进行随访，评价治疗效果，进而提出对此骨折的治疗方案。手法复位石膏托外固定适用于AO分型中A型和B1型的桡骨远端骨折。普通AO板钉固定的手术指征主要有3点：①AO分型中的A型骨折手法复位失败者；②B型骨折关节面移位明显者；③C1、C2型和部分C3型骨折。LCP板钉固定适于伴有严重骨质疏松的桡骨远端骨折和AO分型中的C2、C3型骨折。外固定架固定适用于粉碎性而无法行板钉固定的桡骨远端骨折。 　　【关键词】骨质疏松；桡骨远端骨折； 手法复位； 板钉固定； LCP； 外固定架 　　老年桡骨远端骨折是一种多发骨折，由于常合并骨质疏松，治疗较为困难，治疗方法的选择一直存在争议[1-3]。AO/ASIF[4]分型是目前公认的较全面实用的分型方法，对选择手术的入路和固定方法、及判断预后具有重要的指导意义。传统的手法复位石膏外固定仍是目前治疗老年桡骨远端骨折的首选方法，随着内外固定技术的发展以及人们对腕关节功能要求的提高，近年来对桡骨远端骨折手法复位效果不佳者提倡手术治疗[5，6]。近几年来我院对手法复位失败的桡骨远端骨折进行手术治疗，术后随访功能恢复良好，现将治疗观念作一介绍。 　　1 手法复位外固定 　　对于AO分型中A型和B1型的桡骨远端骨折首选手法复位石膏外固定。复位过程中，牵引最为关键，牵引是否到位，直接影响复位的效果。复位后行腕背侧石膏托（或石膏夹板）屈腕尺偏位固定（COLLES骨折）或伸腕尺偏位固定（SMITH骨折）。但也有学者[7]主张桡骨远端骨折复位后腕关节均可固定于中立尺偏位，理由是中立位固定可松弛桡骨与近排腕骨之间的桡月韧带，减少头状骨向背侧产生的变形力，从而加强复位后骨折的稳定性。复位后即刻复查X线片了解复位情况，首先要恢复的是桡骨高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角，手法复位后应密切复查。对于非功能位制动的患者应在2～3周后更换功能位石膏，石膏固定时间共为四周。然后更换小夹板继续固定两周，进行腕关节功能锻炼。A3型骨折为干骺端粉碎性骨折，由于复位后骨折区缺少皮质骨的支撑，易发生桡骨高度的丢失。桡骨高度丢失将显著改变腕关节的应力分配。因此，对此型骨折复位后要密切随访，对复位后桡骨高度未恢复或随访过程中高度丢失者建议手术治疗。 　　2 AO板钉固定 　　我们认为行切开复位板钉固定的手术指征主要有3点：①AO分型中的A型骨折手法复位失败者；②B型骨折关节面移位明显者；③C1、C2型和部分C3型骨折。由于掌侧入路相对背侧入路具有以下优点：（1）桡骨远端掌侧平整，易于钢板与桡骨远端骨面贴服，而背侧对钢板的塑形要求比较高，常需凿除Lister结节，而且钢板置于掌侧符合张力带固定原则；（2）腕部掌侧软组织丰厚，钢板有丰厚的肌肉和软组织覆盖，术后反应小，不易发生感染，即使发生切口感染，钢板也不至于外露；（3）背侧入路常发生伸肌腱鞘炎、肌腱粘连、肌腱磨损甚至肌腱断裂，掌侧入路则很少发生此类并发症，所以我们首选掌侧入路。即使是背侧BARTON骨折或者背侧骨折粉碎、估计复位后有明显的骨质缺损，需要术中背侧植骨者，亦可在处理完掌侧骨折后，再从背侧进行微创处理。在桡侧腕屈肌和腕伸肌桡骨掌侧边缘做纵行直切口或“L”形切口进入，注意勿损伤桡动脉和正中神经，切开部分旋前方肌，显露骨折端及移位的骨块。清除嵌压的软组织后，行骨折复位，复位时重点观察桡骨远端关节面的平整和桡骨茎突高度，并恢复桡骨远端关节面的掌倾角。选择符合桡骨远端形态的斜“T”形板，骨折近端骨干上应有3孔用于拧入螺钉。横板的3枚螺钉拧入时要考虑到骨折复位后的掌倾角，避免螺钉拧入关节内。我们对46例患者获3～18个月随访，平均7.3个月。X线片显示骨折全部愈合，45例关节面平整；掌倾角3～16°，平均8.4°；尺偏角17～26°，平均19.8°；桡骨轴向无短缩。根据Aro[8]关于colles骨折复位后的功能评价：优24例，良17例，可3例，差1例，优良率为91.1%。功能恢复情况：16例腕关节伸屈活动达健侧活动度；14例背伸接近健侧活动度，但掌屈达到健侧60～80%；9例背伸及掌屈均只达健侧60～80%；6例活动度在健侧的60%以下。41例屈伸活动时无疼痛，4例主诉有轻度疼痛。45例均无内旋障碍，但6例外旋时活动受限，外旋角为45～70°，并有疼痛。患者对手术后腕关节功能满意者39例（86.7%），可以接受者5例（11.1%），不满意者1例（2.2%）。1例不满意为C3型骨折术后关节面不平，活动受限并伴有疼痛。根据本组病例的治疗结果，桡骨远端骨折的复位按其重要程度应为桡骨与尺骨的相对长度、关节面的平整、尺偏角及掌