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肛管直肠创伤诊治经验附27例报告 　　摘要：目的探讨肛门直肠创伤的诊断与治疗。方法对我院2006年11月～2011年11月收治肛门直肠损伤27例进行回顾性分析。结果本组27例，死亡1例，死亡原因为失血性休克；术后并发症6例，包括肛周感染2例，肛门口狭窄、直肠会阴瘘各1例，大便失禁2例。行Hartmann术患者均在术后3～6个月造瘘还纳。结论及时、正确的早期诊断早期处理是提高肛门直肠损伤疗效的关键。 　　关键词：肛门直肠损伤；诊断；治疗 　　中图分类号：R657.1 文献标识码：B 　　肛门直肠由于有骨盆和盆膈肌肉的保护，损伤较其它脏器少见，其发生率约占腹部外伤的0.5～5.5%[1]。平时对其诊治常注意不够，认识不足，加上肛门直肠损伤症状隐匿，且肛门直肠损伤（Anorectal injury，ARI）常伴有其他器官的损伤，诊断困难，易造成漏诊、误诊，但如果诊治不及时，可能造成严重并发症，重者可危及生命。我院自2006年～2011年间共收治肛门直肠损伤27例，报道如下。 　　1资料与方法 　　1．1一般资料27例中男性21例，女性6例，男女之比3.5:1。年龄17～65岁,平均40.5岁。就诊时间为伤后1.5～12h，平均2.5h。致伤原因:车祸外伤17例，高空坠落被尖利异物自会阴部刺伤8例，摔倒时被异物从肛门处插伤2例。损伤位置:直肠腹膜返折以上损伤7例，腹膜返折以下直肠损伤9例，肛管损伤8例，腹膜上下直肠同时损伤3例。伴随器官损伤:骨盆骨折9例，膀胱损伤5例，尿道断裂、脾破裂及小肠损伤各1例，直肠膀胱贯通伤1例，胸部外伤7例，颅脑外伤2例。 　　1.2临床表现本组病例均有便血或直肠指检指套染血，其中左下腹、肛门坠痛11例，全腹痛3例;大便失禁5例，肉眼血尿9例。早期出现休克10例。其中直接触及直肠破裂口12例。腹部CT发现隔下游离气体2例。 　　1.3治疗患者入院后先处理危及生命的外伤，如大出血、血气胸等。并请相关专科对合并伤进行处理。本组27例均行手术治疗，包括清除远端肠道内容物，大量盐水冲洗创面，充分引流。行Hartmann术21例，永久性人工肛门造瘘3例。其余患者行一期手术，即破裂口修补加充分引流，其中肛管直肠环完全断裂3例均I期修复；肛门内外括约肌部分断裂者，I期修复5例；行尿道会师1例；膀胱修补6例；脾切除1例；小肠穿孔修补1例，胸腔闭式引流5例。 　　1.4结果本组死亡1例，死亡原因为失血性休克；术后并发症6例，包括肛周感染2例，肛门口狭窄、直肠会阴瘘各1例，大便失禁2例。行Hartmann术患者均在术后3～6个月造瘘还纳。 　　2讨论 　　2.1 ARI有以下特点①局部血液循环丰富，直肠上动脉与直肠下动脉之间有交通支，直肠上静脉丛与直肠下静脉丛之间有吻合支，骶骨前有骶前静脉丛，故损伤后出血较多；②直肠肛门是粪便通过部位，细菌含量高，其中每克大便含大肠杆菌10×108株，厌氧菌10×1010～10×1011株，厌氧菌对绝大多数抗生素产生耐药性，极易导致感染。③直肠下段与肛门周围组织结构间隙多，脂肪结缔组织疏松，血运差抗感染能力较低，感染易向周围组织扩散，不易局限，损伤后发生局部及全身性感染机率大。④直肠肛管位置相对较深，造成其损伤的往往合并其他脏器损伤，如尿道、膀胱、阴道等，处理困难。⑤因发生率较低，常造成漏诊及误诊。 　　2.2 ARI类型和分级Robertson按照解剖将ARI分为三种类型①腹膜反折以上损伤；②腹膜反折以下、肛提肌以上损伤；③肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤。美国创伤外科协会(AAST)将直肠损伤分成I～V级[2]。I级：血肿(挫伤或血肿但不伴血供障碍)或破裂(非全层破裂，无穿孔)；Ⅱ级：破裂(全层破裂50％周径但末断裂)；Ⅳ级：直肠全层破裂并伤及会阴部者为；V级：破裂(断裂并伴有节段性组织缺损)和血管伤(肠段无血供)。 　　2.3 ARI诊断高认识，防止漏诊腹膜外直肠损伤如开放性损伤，诊断不难。闭合性损伤时，如果能对外伤史和临床表现仔细分析、检查，大多数患者可以确诊，但直肠损伤早期临床表现常被其它脏器损伤症状掩盖，尤其是肛门外部无伤口者，易延误诊断。有下列情况者应考虑肛门直肠损伤:①会阴部、能尾部、臀部、大腿部及下腹部任何开放性损伤，如有粪便自伤口溢出；②有外伤史，出现肛门流血。本组病例有不同程度的便血症状；③下腹部或骨盆钝性损伤，特别是骨盆骨折或膀胱、尿道损伤，即使无肛门流血，也应鉴别有无直肠损伤。疑有肛门直肠损伤者应进行下列检查 常规肛门直肠指检有损伤时指套上有血迹或发现肠腔内有血块。如果损伤部位较低可以摸到破口。本组行肛门指检27例，均有不同程度血便染指套。如果肛门直肠指检阴性，又疑有直肠损伤时，可以行直肠镜检，以明确损伤部位和范围。但直肠镜检者应在病人允许时进行，不能作为常规检