肝脏CT灌注成像对原发性肝癌临床诊疗研究.docVIP

肝脏CT灌注成像对原发性肝癌临床诊疗研究 　　摘要：近年来，越来越多的学者运用多层螺旋CT进行肝脏灌注成像来对肝脏病变进行形态学及功能学的诊断，并取得了显著成果，为更早期、更准确的诊断原发性肝癌提供有力的影像学证据。多层螺旋CT肝脏灌注成像（CT perfusion imagine CTPI）不仅可以很好的显示癌灶的形态、分布及血供情况，还可分别评价肝脏动脉、门静脉总肝血流的灌注情况，以灌注特点及测得的灌注指标反映肝脏肿瘤的血流动力学情况，为肝癌诊断及小病灶的发现提供了生物功能学方面的信息，同时也为肝脏储备功能的评估提供更客观的影像学及功能学指标，对原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)的临床诊疗具有重要的临床实用价值[1]。 　　关键词：原发性肝癌；CT灌注成像；肝功能评估；TACE 　　1 CTPI对肝癌诊断的临床应用 　　肝癌发病隐匿、早期无明显症状，患者就诊时多已失去根治的时机 ，而早期明确诊断是提高肝癌治疗效果、改善患者预后的首要前提。血清AFP含量检测是公认的HCC筛查和诊断的有效手段，然而，AFP的灵敏性和特异性较低，30～40%患者AFP呈阴性或低浓度水平[2]。因此实验室检查须结合影像学检查才能提高早期肝癌的检出率。以往的影像学检查技术对病灶的组织学成分（如血管含量）、血流动力学及功能学特征的评定非常有限；自从多层螺旋CT的问世及造影剂的应用使肝动脉期和门静脉期能准确的被区分，克服了在扫描过程中期像不准确的缺陷，但是常规3期增强扫描图像仅能够显示组织血供多与乏，不能提供血流动态信息，CTPI的应用，这一问题迎刃而解，同时检测出脏器局部微小病灶及肝脏总体血流信号的改变，达到功能性诊断的目的。320排动态容积CT在全器官灌注实现0时相差 ，全面评估肝脏全器官灌注特点同时可以全面了解病灶动脉期、门静脉期及静脉期血管的3D解剖结构[3,4]。 　　有研究将肝癌病灶与正常肝组织对照行CTPI，得到 HBF、HBV、HAPI、MTT以及PS等灌注参数，对比病灶与非病灶区的灌注参数，研究中HCC病灶的HPI显著大于非癌区，HPP、MTT较非癌区明显降低，呈现出病灶肝动脉供血比重显著增大的特点，这一结论与原发性肝癌（HCC）主要有肝动脉供血的病理学特征的相符，与前期之研究的结果相一致。CTPI可直观反映肝脏肿瘤及周边肝组织的血流灌注情况，近来有研究统计分析肝癌、转移瘤两者与血管瘤间的灌注差异表现，肝癌、转移瘤、血管瘤三者HAP、HPI均明显高于正常肝组织，肝癌、转移瘤PVP低于正常肝组织，血管瘤PVP高于正常肝组织，在判断结节的良恶性方面，肝动脉血供灌注的增加有重要的提示作用，可对良、恶性肿瘤的鉴别诊断提供有力依据。由此可见，CTPI提高了HCC诊断的准确性及提供更多相关影像学、组织学及生物学信息，更准确更形象直观的反应病灶动态供血情况。 　　目前研究中，肝脏灌注绝大多数运用的是64排及以下CT进行灌注扫描，多圈扫描才能完成一个器官成像的局限性，导致重建算法伪影、扫描时间长等带来的移动伪影及重建伪影，最重要的是整个器官的时间相不一致，进一步影响灌注结果的准确性及客观性。而320排容积CT的出现，使得这一问题已经得到解决，160mm的宽探测器实现了一圈扫描完成整个肝脏灌注扫描，为准确、客观反映全肝灌注提供了条件。 　　2 CTPI对肝癌TACE术前、术后肝功能储备的评估 　　无论是选择外科肝脏切除术，或是选择介入微创治疗均受到术前、后肝储备功能是否能代偿这一条件的制约，换言之，肝储备功能的好坏决定了临床上原发性肝癌能否进行治疗及治疗方式的选择。目前反映肝脏储备功能检查主要有利多卡因实验(MEGX实验) 、氨基比林廓清实验、CT测量肝脏体积、放射性核素显像等，但均有其自身限制因素，随着影像设备和技术的日益发展，特别是64排以上螺旋CT的面世，CT perfusion 的广泛临床应用，利用CT灌注成像对肝脏储备功能的评价的研究日趋增加。 　　随着肝硬化程度的加重，Child-Pugh分级与灌注参数HAP、HPI呈正相关，与PVP、TLP呈负相关性。通过引入ROC曲线下面积AUC，进行肝功能预测，并和Child-Pugh比较，证实HAP与Child-Pugh分级对肝储备功能及手术耐受性的预测相当，通过串联试验，灵敏度降低，特异度提高，总诊断符合率进一步升高。而对于未达肝硬化程度的肝纤维化S1～S4背景下的肝HCC的肝功能储备评估，HPP下降明显，而TLP、HAP、PPI变化不明显，所以可选用HPP作S1～S4阶段衡量肝功能储备的重要指标。 　　3 CTPI对肝癌TACE术后疗效的评估 　　经导管肝动脉化疗栓塞术TACE具有安全有效、微创和可重复性高等优点，已经成为中晚期肝癌的首选非手术治疗方法。