22夏绍轩ev71手足口病重症临床症状与分期治疗.pptVIP

肠病毒71型手足口病重症的临床症状与分期治疗 林口长庚儿童医院 儿童重症加护科 夏绍轩 1998台湾肠病毒流行之统计 估计约一百万至两百万人口被感染？！ 查有实据者129106人为EV71感染 405人为重症 78人死亡 80%死于肺水肿与肺出血 本院病童发生肺水肿与肺出血者全数死亡 为何需要以病程分期为依据的治疗纲要?(1) 1990年四月初 一个一岁两个月大的小女孩被带到门诊，主诉是 fever with oral ulcers and vesicles on hands, feet and knees.母亲对于小朋友的高烧不退、躁动不安、食欲减退、入睡困难、无力站立非常担心。 为何需要以病程分期为依据的治疗纲要? (2) 医生说：这是典型手足口病症状，只要吃一些退烧药，多休息、多喝水就好了。 第二天，小女孩被带回急诊，先是发生手足抖动（肌抽跃）、梦中惊醒等症状，被留置观察时发生意识不清、发绀等症状，当时，急诊医师为她插上气管内管，大量粉红色泡沫状液体从气管内冒出。 为何需要以病程分期为依据的治疗纲要? (3) 小女孩被送到 PICU. 以呼吸机与高吐气末阳压辅助呼吸，使用静脉输液与严密监测后，血液气体分析显示呼吸状况较稳定，另有高血糖与高血压、心搏速率较快等现象。 一小时后发生血压骤然下降，心搏停止，CPR约十五分钟后恢复，但瞳孔放大、昏迷指数降为3分，一星期后意识未恢复，EEG脑波无活动，家属同意撤除维生系统宣布死亡。 为何需要以病程分期为依据的治疗纲要? (4) 在多次研讨会里，有许多争论： 紧急输液的角色？ 血管升压素，如Dopamine, epinephrine是否该用？ 肺水肿、出血的机转为何？如何治疗？ 静脉注射丙种免疫球蛋白的适应症？ 最后，大家获得共识，搁置争论，以临床分期为基础，制订治疗纲要。 肠病毒71型并发重症之分期特征 第一期：手足口病-皮肤与黏膜水泡、溃疡。 第二期：脑膜脑干脑脊髓炎—中枢神经症状-肌抽跃、肢体无力、痉挛、意识障碍、脑脊髓液中白细胞上升、类小儿痲痹综合症 第三A期：自主神经失调—高血压/肺水肿 出血：血压明显升高、氧分压/氧分率(PaO2/FiO2)300 第三B期：循环衰竭─血压低于正常值、需要血管升压剂 第四期：恢复期─停止血管升压剂/强心剂、神经后遗症 第一期：手足口病 持续约数天 可能发高烧 类手足口病 类疱疹性咽峡炎 大多数病人可自然痊愈，无后遗症 手足水泡较典型手足口病小〈约针尖大小〉 高危险群可能向后期发展 重症病例之前趋症状及危险因子（一） 重症病例前趋症状 年龄小于三岁 （高烧超过39度）* 烧超过3天 痉挛、（嗜睡、头痛）* 呕吐 高血糖(150mg/dl) 肌跃式抽搐myoclonic jerk 白血球过高(17,500/mm3) *2010年删除 第一期的治疗 一般症状治疗 卫教 教导家属观察可能恶化的症状：如呕吐、抽搐、意识状态改变、惊厥、肢体无力… 高危险群可以考虑住院观察 第二期：脑膜脑炎 持续数天 包括睡眠易惊醒startling、频繁肌跃式抽搐myoclonic jerk、肢体无力 烦躁不安 可能呕吐、嗜睡 痉挛 脑脊髓液可能有发炎迹象亦可能无 到此仍可能自然痊愈，或许有后遗症 第二期之治疗（一） 考虑进入儿童加护病房，严密监测血压、心跳、血糖、昏迷指数、中心静脉压 照会心脏、神经科，视需要进行心脏、经颅骨超声检查。 静脉注射丙种免疫球蛋白：1gm/kg 限水70-80%维持量，使用免疫球蛋白、输血、glycerol/mannitol等不扣I/O，维持输液：葡萄糖食盐水(D2.5HS) 或为生理食盐水(NS，血糖升高时) 第二期之治疗（二） 插管之适应症： GCS9 重积癫痫 颅内压升高需控制PaCO2者 任何循环、呼吸系统之不稳定 任何脑神经病灶症状 第二期之治疗—监测或检查 心电图 血气分析 胸片 CPK, CK-MB, Troponin I AST, ALT 血糖 电解质 病毒学检查 血清学检查 磁振造影 腰椎穿刺：脑脊髓液检查 考虑心脏超声检查 第三A期：自主神经失调─高血压/肺水肿出血 持续约数小时至一天左右，会迅速进展至三B期。 血压上升为最早征兆、高烧、心率150-200/min以上、呼吸急促、出冷汗、四肢凉、微血管回填时间延长3秒 高血糖(150-200mg/dl) 肺水肿、肺泡出血、血氧含量降低 神經症狀持續惡化，昏迷指數降低、四肢更無力 第三A期之治疗(一) 放置气管内管，以呼吸器辅助呼吸，若肺出血严重应给予较高之吐气末阳压PEEP=6-8cmH2O 当PEEP8cmH2O或MAP15cmH2O仍无法遏止出血或血氧浓度仍低，则应使用高频振动呼吸器(High Frequency Oscillation