营养指南解读和肠内营养喂养流程 (重症患者的营养治疗).ppt

不建议早期PN L6 N2 O5 解读 根据专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者不能给予EN时，在胰腺炎发病一周后应考虑使用PN。 在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予TPN、或在早期EN的同时添加补充性PN。 根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN; 除非患者存在高营养风险，否则PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。 1、严重的全身性感染、感染性休克早期，SAP发病一周内，不应给予PN(无论是TPN，还是补充性PN.) 2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后给予7天以内的PN, 是不必要的行为。 B1 B5 对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24 – 48小时内通过 早期EN开始营养支持治疗。 根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。 EN剂量：滋养还是充分 C2 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间≥ 72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。 N4 根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。 PN剂量 H7 根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。 H2 对于高营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU第一周内给予低热卡PN（≤20 kcal/kg/day 或能量需要目标的80%），以及充分的蛋白质补充（≥ 1.2 g/kg/day）。 EN 途径 B4 D4 D4c 基于专家的共识，我们建议 经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。 对于误吸风险高的患者，我们推荐 改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。 D4a 监测耐受性 根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。 D1 我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。 对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV 500 ml且无其他不耐受表现（见D1部分）时中止EN。 D2a/D2b 根据专家共识，我们建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。 D6 误吸高风险 以下情况考虑误吸高风险： 无法保护的气道； 机械通气； 年龄70岁； 意识水平下降； 神经功能缺损； 俯卧位； 胃食管反流； 搬运出ICU; 间歇推注给予肠内营养； 口腔护理不佳； 护士/患者比例不足 D4 对于存在误吸高风险的患者，我们建议一旦临床情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动，如促动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）。 D4c 误吸高风险患者，放置幽门后喂养通路; 采用持续输注的方式给予EN。 D4a/D4b 误吸高风险 我们建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30°–45°，每日2次使用氯已定进行口腔护理。 D4d D5 根据专家共识，我们建议，无论食物蓝染抑或其他染色剂，均不能作为判断EN误吸的标记物。根据专家共识，我们也不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。 采用喂养流程 我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案(Feeding Protocol)，以提高实现目标喂养的比例。 证据质量：中到高 D3a 根据专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案。 D3b 1、国外多项关于喂养流程的应用研究，发现不仅有助于EN的实施，甚至影响患者的临床结局。 2、参考国内外经验、结合医院实际情况，制定喂养流程。 3、在指南--流程的基础上，再考虑个体化； 解读 营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 EN和PN配方选择 特殊疾病的营养治疗 以EN为核心 PN为补充 内容结构 EN配方：短肽 我们建议在持续性腹泻、对纤维制剂无反应、怀疑吸收不良的患者使用短肽制剂； E4b 对于中重度急性胰腺炎, 应采取措施提高肠内营养耐受性：把整蛋白制剂换为含