医院护理文书书写规范.pptVIP

Page ? * 记录要点 1.新入首次记录内容应写明病人姓名、性别、年龄、入院时间和方式、入科后简要查体：如生命体征、全身骨突处皮肤情况（卧床患者）、主诉、简要病情、既往病史、药物过敏史、护理级别、饮食种类、主要治疗护理措施、入院宣教、健康指导、病情变化或下危重医嘱的时间。 第五节 护理记录单 Page ? * 记录要点 2.预手术护理记录内容：患者预手术名称、预麻醉方式、术前准备（皮试结果、皮肤准备、血型血交叉、胃肠道准备）、术前宣教和训练（禁食禁饮时间、麻醉配合体位训练、特殊手术体位训练、卧床病人床上大小便训练、全麻病人深呼吸咳嗽训练）、心理准备情况、术前主要检查结果异常情况：如肝肾功能、血糖、CBC、出凝血时间、B超、心电图。 第五节 护理记录单 Page ? * 记录要点 3.手术当天护理记录内容：患者手术时间和名称、麻醉方式，返回病房时间、返回时的血压脉搏、伤口敷料情况、术中受压部皮肤情况（手术时间超过3小时）、引流管是否通畅、引流液颜色性状及量、麻醉清醒时间、术后小便是否已解、各专科手术需重点观察的指标（如瞳孔、肛门排气、四肢运动、尿量、GCS评分等）、主诉、心理状态、主要护理措施及效果、护理级别及主要医嘱执行情况、使用止痛泵病人交待止痛泵是否通畅、止痛效果，并按科学方法客观评估疼痛分级。 第五节 护理记录单 Page ? * 记录要点 4.术后1、2、3天护理记录内容：当日14：00体温、脉搏，伤口敷料情况，引流管是否通畅或拔除、引流液颜色性状及量、主诉及按专科特点需重点观察的指标（如肛门排气、四肢运动、尿量、生命体征等）、心理状态、睡眠饮食、二便情况、主要医嘱执行情况、主要护理措施及效果、术后健康教育及功能锻炼情况。 第五节 护理记录单 Page ? * 记录要点 5.晚夜间护理记录内容：遵医嘱或等级护理要求测得的本班生命体征、患者主诉及主要病情变化、睡眠情况、晨晚间护理情况、大夜班遵医嘱记录24小时引流量或出入量。 第五节 护理记录单 Page ? * 记录要点 6.平时护理记录内容：记录当日14：00体温脉搏、患者主诉及病情变化、主要治疗护理措施及效果评价、等级护理和主要医嘱更改记录、健康宣教和功能锻炼、睡眠饮食二便和生活护理情况、特殊检查前的准备及注意事项、异常的辅助检查结果及药物过敏试验结果、药物过敏试验阳性者应记录已告知患者及家属、突发事件的发生和处理记录：如私自外出、拒绝治疗、坠床、摔倒、自杀等。 第五节 护理记录单 Page ? * 记录要点 7.特殊用药护理记录内容：如应用硝酸甘油、硝普钠、多巴胺、异丙肾上腺素、垂体后叶素、化疗等药物时，应记录用药时间、药物名称、剂量、用法、注意事项及效果。 第五节 护理记录单 Page ? * 记录要点 8.转科病人护理记录内容：转出护理记录：转出前的简短护理小结、转出时间和方式、转出原因及去向、全身骨突处皮肤情况（卧床病人）、必须与转入科室重点交接的内容：如特殊病情、特殊治疗处置和重点护理问题：转入护理记录：转入原因、转入时间和方式、主诉和简要病情、生命体征、全身骨突处皮肤情况（卧床病人）、与转出科室重点交接的内容、遵医嘱等级护理和执行医嘱情况、主要护理措施。 第五节 护理记录单 Page ? * 记录要点 9.分娩病人母婴记录内容：临产前记录：胎次（孕次）、胎心音及胎动情况、宫缩情况、有破膜时记录破膜时间、相关健康教育内容。进入产程记录：宫缩情况、产后记录：分娩方式及时间、分娩创口、宫缩及恶露情况、母乳喂养情况（乳汁分泌及婴儿吸允）。婴儿记录：阿氏评分、面色、哭声、喂养次数、二便次数、脐部有无渗血。 第五节 护理记录单 Page ? * 记录要点 10剖腹产病人记录：手术当天记录内容加分娩病人母婴记录内容。 11出院前护理记录内容：出院前的简短护理小结、出院指导：如药物、休息活动、饮食、心理调节、睡眠、随诊时间等。 第五节 护理记录单 Page ? * 注意事项 1.当日上午7:00至次日上午7:00为24小时。7:00至18:59记录用蓝黑笔书写，19:00至次日7:00的记录用红笔书写。在“0:00”时书写更新的日期。 2.24小时出入量由夜班护士在7:00用红笔结算，其在格子上下划两道红线，作24小时总结；下午7时用蓝色笔作12小时小结，其在格子上下划蓝色线。 未满24小时总结写明具体实数，如：“16小时总结”。 第五节 特别护理记录单 护理文书书写规范 Page ? * 1.护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料总称。是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体表现，是病历的重要组成部分，是护理质量的保证。 2.护士应