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医疗文件书写 病例一 患者，李有才，男性、54岁，工人。 　 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后行胸片检查诊为浸润型肺结核，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 病例一 查体：T37.4℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。体型消瘦，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，扁平胸，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩诊不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 病例一 辅助检查： 血常规：Hb 110g/L，plt 210×109/L， WBC 4.5×109/L， N 53%， L47%， ESR 35mm/h， 空腹血糖9.6mmol/L， 尿常规：尿蛋白（－），尿糖（++） 胸片：双侧慢性纤维空洞型肺结核 任务三 堂上书写该病例的首次病程记录。 首次病程记录书写内容与格式 定义：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，要求在患者入院8小时内完成。 1、（第一行）顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程记录。 2、（第二行）空两格书写患者姓名、年龄、性别，入院主诉与入院时间、方式。 3、（第三行或第四行）顶格书写病例特点（为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点），后接病例特点各项内容。 首次病程记录书写内容与格式 病例特点具体内容与格式为： （1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间，急性或慢性病程(不需重写主诉或现病史)。?????????????????????? （2）主要临床表现:主要症状，有临床鉴别意义的阴性体征（概括性）。 （3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血。与本次就诊有关的既往史 （4）体格检查:四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征。 （5）辅助检查资料结果:三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MRI等。 首次病程记录书写内容与格式 4、初步诊断及诊断依据:主要写主要诊断及重要诊断的诊断依据，诊断后写出主要依据(病史、体查和辅助检查资料或既往与院外治疗史)。 5、鉴别诊断。 首次病程记录书写内容与格式 6、诊疗计划。 7.入院后处理 8、医师签名(写在病历后的右下方)。 2008-01-01 11:05 首次病程记录 患者陈红，女性，35岁，以“间歇性右上腹胀痛3年，发热、黄染3天” 于2008年01月01日 09:00急诊轮椅推入院。 一、病例特点： 1、患者系中年女性。病程达3年， 2、 3年前始出现间歇性右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻食物，腹部症状夜间多发，腹痛1-7小时后能自行缓解。腹部超声检查曾发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。近3天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大便。外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”。静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。 3.既往史：无外伤手术史，无药物过敏史 4、查体发现:体温38C°，呼吸20次/分，脉搏90次/分。血压120/75mmHg,全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。 5、我院MRCP(内窥镜逆行胆胰管造影 )检查提示急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张。血常规示:白细胞12·0X109。中性粒细胞0·89。 二、初步诊断: 1、急性胆管炎; 2、胆总管结石; 3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。 诊断依据: 1、间歇性右上腹胀痛3年，既往腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。 2、黄疽、发热及上腹痛3天，呈典型的急性胆管炎三联征。体检发现:体温38C° ，巩膜及皮肤黄染，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。血常规白细胞计数明显升高。 3、MRCP及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。 三、鉴别诊断: 1、肝细胞性黄疽:也括病毒性肝炎、药物性肝炎等。患者近期未进生食，无饮食不洁史。未使用特殊药物。入院前肝炎系列检查均为阴性，肝功能检查发现总胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主。尿常规检查发现尿胆红素 3+。影像学检查发现胆总管结石伴肝内外胆管扩张。同时患者高热、白细胞