急性出血性脑卒中诊治ppt课件.ppt

中国急性出血性脑卒中诊治指南2014 内一科 脑出血（ICH）在人群中的发病率为（12-15）/10万人年，在西方国家中脑出血占所有脑卒中的15%，我国的比例更高，为18.8%-47.6%。其中脑出血3个月内的死亡率为20%-30%。此指南适应于原发性脑出血，（继发于外伤的脑出血不在本指南的讨论范围。） 院前处理 关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突出，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪。 推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急诊处理并尽快送往就近有条件的医院。 诊断与评估 一、病史与体征： 1.病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、活动情况，年龄、既往病史（高血压、2型糖尿病、肝病）、用药史（阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物）等。 2.一般体格检查：生命体征的评估，神经系统检查。可借助量表评估病情的严重程度。常用的量表有（1）.格拉斯哥昏迷量表；（2）美国国立卫生研究院卒中量表；（3）.脑出血评分量表。 脑出血评分量表 二：影像学检查 1.脑出血灶检查 （1）.CT扫描是金标准。 简易公式估算血肿的大小：血肿量=0.5×最大面积长轴×最大面积短轴×层面数。对于不规则血肿欠准确。（多田公式） （2）.增强CT和灌注CT：斑点征是早期血肿扩大的预测因子。增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。灌注CT能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。 2.脑血管检查：脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。 DSA:能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态、及分布。 MRA和CTA：快速、无创。 三.实验室检查：血糖、血脂、心肌酶、心电图、全血计数、凝血功能、氧饱和度，如果疑似颅内感染，可考虑腰椎穿刺。否则一般不需要做。 四.卒中单元。与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可减少患者死亡及生活依赖。 五.分型： 部位分型：1.基底节区出血：壳核出血、尾状核头出血。2.丘脑出血3.脑叶出血。4.脑干出血：脑干出血、中脑出血、延髓出血。5.垂体出血。6.小脑出血。7.脑室出血。 脑出血的部位分型 病因分型：1.原发性脑出血：高血压性脑出血占80%，少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。2.继发性脑出血：是指继发于以下原因的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能、抗凝、抗血小板聚集治疗后、溶栓治疗后、梗死出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。 六.诊断流程： 1.是否为脑卒中？ 2.是否为脑出血？行脑CT或MRI以明确诊 断。 3.脑出血的严重程度？GCS或NIHSS量 表评估。 4.脑出血的分型。 推荐意见： 1.对疑似脑出血患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（Ⅰ级推荐，A级证据） 2.尽早对脑出血患者进行全面评估。 （Ⅰ级推荐，C级证据）。在病情和条件允许时，应进行必要检查以明确病因。 （Ⅰ级推荐，C级证据） 3.确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房。 （Ⅰ级推荐，A级证据） 4.脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（Ⅰ级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的点状征有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（Ⅰ级推荐，B级证据） 5.如怀疑血管病变（如血管畸形）肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查。以明确诊断（Ⅰ级推荐，B级证据） 6.可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（Ⅰ级推荐，C级证据） 脑出血的治疗 脑出血的治有疗包括内科治疗和外科治疗。大多数患者均以内科治疗为主，如病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。 一.内科治疗 1.一般治疗：患者最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监测。 2.血压管理： （1）.应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，在根据 血压情况决定是否降压治疗。 （Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）.当急性脑出血患者收缩压＞220mmhg时，应积极使用静脉药物降低血压；当患者收缩压＞180mmhg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmhg可作为参考的降压目标值（Ⅲ级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，常用的药物：乌卡地平、乌拉地尔、