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97例高血压脑出血外科治疗临床分析 　　[摘要] 目的 探讨高血压脑出血手术治疗方案的个体化选择和效果。方法 对97例高血压脑出血的外科手术治疗患者，遵循个体化的原则，分别施行常规骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、颅骨钻孔血肿引流术、单纯脑室外引流术治疗。结果 术后6个月ADL评定，常规骨瓣开颅术34 例： Ⅰ级4 例、Ⅱ级9 例、Ⅲ级7 例、Ⅳ级4 例、Ⅴ级3 例，死亡7 例；小骨窗开颅术39 例：Ⅰ级6例、II 级11 例、Ⅲ级9 例、Ⅳ级4 例、Ⅴ级2 例，死亡7例；颅骨钻孔血肿引流术16 例：Ⅰ级4 例、Ⅱ级2例、Ⅲ级2 例、Ⅳ级1 例、Ⅴ级2 例，死亡5 例；单纯脑室外引流术8例：Ⅰ级1例、Ⅱ级3例、Ⅲ级1 例、Ⅴ级1 例，死亡2 例。结论 高血压脑出血患者外科治疗时，严格把握手术适应证，选择合适的手术时机、个体化的手术方法，可以取得良好的治疗效果。 　　[关键词] 高血压脑出血；常规骨瓣开颅术；小骨窗开颅术；颅骨钻孔血肿引流术；单纯脑室外引流术 　　[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）01（b）-0085-02 　　高血压性脑出血是由于高血压病诱发的脑内动脉病理改变在血压波动时破裂所致的出血[1]。高血压脑出血占脑血管疾病1/3以上，起病急，变化快，死亡率及病残率高达40%～60%[2]。目前其临床治疗方式以外科手术为主。为探讨高血压脑出血手术治疗方案的个体化选择和效果，该院自2011 年1 月―2013 年1 月手术治疗高血压脑出血97 例，分别施行不同术式，取得满意疗效。现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　97例患者均符合全国脑血管病会议的《各类脑血管病诊断要点》诊断标准。同时排除为恶性病变、血管畸形、脑动脉瘤、凝血障碍等导致的脑出血。头颅CT确诊出血量在30～100 mL。该组男56 例，女41 例；年龄34～81 岁，平均（56.3±3.7） 岁。壳核出血57例，占58.76%；丘脑出血15例，占15.46%；大脑半球皮质出血7 例，占7.22%；脑室出血8 例，占8.25%；小脑出血10 例，占10.31%。术前格拉斯哥昏迷量表（ GCS） 评分： 13 分以上3 例，9～12 分28例，6～8 分56 例，3～5 分10 例。手术时机：6 h内34 例，占35.05%；7～24 h48例，占49.48%；24h～3d15 例，占15.46%。 　　1.2 手术方式 　　①常规骨瓣开颅血肿清除术。自颧弓上耳屏前1 cm沿耳廓上方绕顶结节向前至前额部发迹内，取骨窗12 cm×15 cm，脑皮层造瘘达血肿腔后清除血肿，去除骨瓣减压。②小骨窗开颅血肿清除术：取颞部5 cm倒钩形切口，颅骨钻孔后扩大形成直径3 cm骨窗，脑皮层造瘘达血肿腔后清除血肿。③颅骨钻孔血肿引流术. 在CT 定位下取血肿量最大层面，钻孔行血肿抽吸并留置引流管持续外引流，术后血肿腔内予尿激酶灌注。④单纯脑室外引流术。单侧或双侧脑室前角穿刺置管持续外引流。 　　2 结果 　　患者术后6个月随访，日常生活能力（ADL）指数评定法评定[3]。①常规骨瓣开颅血肿清除术34 例： Ⅰ级4 例、Ⅱ级9 例、Ⅲ级7 例、Ⅳ级4 例、Ⅴ级3 例，死亡7 例，病死率20.59%。②小骨窗开颅血肿清除术39 例：Ⅰ级6例、II 级11 例、Ⅲ级9 例、Ⅳ级4 例、Ⅴ级2 例，死亡7例，病死率17.95%。③颅骨钻孔血肿引流术16 例： Ⅰ级4 例、Ⅱ级2例、Ⅲ级2 例、Ⅳ级1 例、Ⅴ级2 例，死亡5 例，病死率31.25%。④单纯脑室外引流术8例：Ⅰ级1例、Ⅱ级3例、Ⅲ级1 例、Ⅴ级1 例，死亡2 例，病死率25%。 　　3 讨论 　　高血压脑出血是高血压病常见的并发症。脑底的小动脉在长期高压刺激下玻璃样或纤维样变性，血管壁局灶性出血、缺血和坏死，形成微小动脉瘤等基础病理改变[4]，在血压骤升时薄弱的病变处就容易破裂出血。基底节区是出血的常见部位 ，出血一般多由豆纹动脉因粟粒状微动脉瘤破裂引起[5]。因为血肿的占位效应，脑组织挫裂、移位、肿胀，而血肿释放的毒性物质亦导致继发性脑损伤，加之阻碍脑脊液循环，严重者急剧的颅内高压和脑疝常可导致患者死亡。随着医学的不断进步，手术方式成为主流治疗方式，救治成功率不断提高。 　　适合手术治疗的条件： ①基底节区、皮质下、小脑出血的患者，如幕上出血30 mL，中线移位0.5 cm，伴有明显侧脑室受压；②幕下出血10 mL，血肿直径4 cm，伴有脑干压迫或脑积水；③脑室系统出血致脑积水及恶性颅高压，意识障碍逐渐加深者，应考虑手术治疗。 　　最佳的手术时机：出血后6～7 h 血肿周围会出现脑水肿，进而引发一系列